VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM

9 thg 6, 2013
MỤC TIÊU
1. Đánh giá, phân loại, chuyển viện được các trường hợp bệnh nghi ngờ Viêm màng não tại tuyến y tế cơ sở theo chương trình IMCI, và chẩn đoán được Viêm màng não mủ ở tuyến trên.
2. Quyết định điều trị chống phù não, chống co giật, chọn lựa kháng sinh thích hợp.
3. Theo dõi, phát hiện, chẩn đoán và ra quyết định điều trị được các biến chứng sớm và muộn của bệnh VMNM. Hướng dẫn được cách phòng bệnh và theo dõi sau khi trẻ ra viện

 NỘI DUNG
Viêm màng não mủ là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn sinh mủ tạo nên, xảy ra tại não–màng não, là một cấp cứu nội khoa thường gặp trong nhi khoa cần được chẩn đoán và xử trí kip thời.

 1. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Các vi khuẩn gây VMNM thay đổi tùy theo từng thời kỳ, tùy theo từng vùng địa lý, từng quốc gia, có khi bùng phát thành dịch nhất là não mô cầu. Tần suất vi khuẩn gây bệnh còn có thể thay đổi tùy theo lứa tuổi, mùa, thời tiết, tình trạng miễn dịch, dinh dưỡng, bệnh kèm theo và các yếu tố thuận lợi như chấn thương, viêm tai, …
Viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh chủ yếu là do liên cầu nhóm B, Listeria monocytogene, trực trùng Gram (-), enterococci, tụ cầu. Đối với trẻ ngoài diện sơ sinh, trẻ càng nhỏ tần suất gặp Haemophilus influenzae tybe b  càng cao, thứ đến là não mô cầu và phế cầu.

1.1. Tần suất gặp các mầm bệnh gây VMNM theo tuổi (%)
Mầm bệnh
< 2 tháng
2 tháng – 6 tuổi
> 6 tuổi
Haemophilus influenzae
0 – 2 %
40 – 60 %
5%
Neissseria meningitidis
0 – 1 %
20 – 30 %
25 – 40%
Streptococcus pneumoniae
1 – 4 %
10 – 30 %
40 – 50%
E. coli (VK Gram âm)
30 – 50 %
1 – 4 %
5 – 10 %
Streptococci
30 – 40 %
2 – 5 %
1 – 3 %
Staphylococci
2 – 5 %
1 – 2 %
5 – 10 %
Listeria monocytogenes
2 – 10 %
1 – 2 %
5 %
Vi khuẩn không xác định
5 – 10 %
5 – 10 %
5 – 10 %

1.2. Theo điều kiện xuất hiện và cơ địa người bệnh
1.2.1. Bệnh tai mũi họng mãn tính
- Viêm tai giữa mãn: Phế cầu, Haemophilus influenzae type b, VK kỵ khí
- Viêm xoang: Phế cầu, Haemophilus, VK kỵ khí, có khi có tụ cầu.
1.2.2. Bệnh nhiễm trùng
- Viêm phổi: Phế cầu.
- Viêm hô hấp trên: phế cầu, não mô cầu, Haemophilus influenzae type b
- Viêm mô tế bào: Liên cầu, tụ cầu
1.2.3. Chấn thương đầu
- Vỡ sọ kín: Phế cầu, liên cầu nhóm A, trực trùng Gram (-)
- Vỡ sọ hở hoặc mổ sọ: Tụ cầu vàng, trực trùng Gram (-)
1.2.4. Bệnh tiềm ẩn
- Tiểu đường: Phế cầu, trực trùng Gram (-), Staphylococcus
- Leucemie: phế cầu, VK Gram (-)
- Trẻ suy dinh dưỡng,  giảm miễn dịch, điều trị corticoides: M. tuberculosis, Cryptococcus.
- Căt lách: Phế cầu, Haemophilus influenzae type b
- Van tim nhân tạo: Staphulococcus aureaus hoặc S. epidermidis.
2. DỊCH TỂ HỌC
Viêm màng não mủ chiếm 1/3 trường hợp viêm màng não, hầu hết trường hợp là viêm màng não do virus (còn được gọi là viêm màng não nước trong) chủ yếu là do enterovirus, coxsackievirus, echovirus, quai bị, thủy đậu, sởi và Herpes simplex.
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tỷ lệ mắc VMNM ở trẻ em vẫn còn khá cao. Theo trung tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm ở Hoa kỳ từ năm 1981 – 1991, tỷ lệ bị VMNM hàng năm là 1.1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp/ năm. Tại Việt Nam, chưa có số liệu mắc VMNM chung cho cả nước, tại Viện Nhi trung ương trong 10 năm (1983 – 1992) có 1.958 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong là 10,82% và tỷ lệ di chứng là 10,81%. Theo một công trình nghiên cứu về viêm màng não mủ trẻ em ngoài diện sơ sinh tại BVTW Huế trong 10 năm (Hồ Viết Hiếu 1976 – 1985) thì tỷ lệ  kinh còn nặng nề do đó bệnh cần được chuẩn đoán sớm, xử trí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong các biến chứng và di chứng.

3.Giải phẫu bệnh-Sinh bệnh học:
3. 1.Giải phẫu bệnh
Phản ứng viêm ở màng nuôi, màng nhện và dịch não tủy làm cho màng não dày ra, xung quanh các tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của não bộ, theo các khuyết sâu của các rãnh, quanh tiểu não. Các cấu trúc cạnh màng não cũng có thể có những thay đổi bệnh lý như viêm tắc tĩnh mạch võ não, ở các động mạch màng nuôi có thể tạo tành mạch lựu và tắc mạch.
Nhờ có màng nôi chắn ngang nên vi khuẩn không xâm nhập trực tiếp vào mô não. Tuy nhiê phần não và các tổ chức tiếp cận màng mão vẫn bị ảnh hưởng, sung huyết và phù nề. Những biến đổi bệnh lý thường gặp là tràn dịch dưới màng cứng vô trùng, viêm động mạch não, viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, viêm tắc mao mạch ở lớp vỏ tiếp cận với màng não viêm.
Tủy sống cũng có thể chức mủ. Mủ thường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất là phần đáy và khoảng gần tiểu não, sau đó lan ra ở 2 rãnh trên não.
Thành não thất cũng có thể chứa mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong não thất.
Tổn thương dây thần kinh sọ xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm. Thần kinh III và VI tổn thương do chèn ép thùy thái dương do thoát vị lều, hậu quả của tăng áp nội sọ. Dây III và VI còn có thể bị liệt do huyết khối xoang hang nhiễm trùng.
- Phù não, tăng áp nội sọ trong viêm màng não mủ là do:
+ Do chết tế bào (phù não do gây độc  bào).
+ Do tăng tính thấm mao mạch do chất Cytokine (phù não do nguồn gốc mạch máu).
+ Do gia tăng áp lưc thủy tĩnh (phù não kẻ), do tắc nghẽn tái hấp thu DNT.
+ Do tăng tiết ADH bất thường và gây ứ nước quá mức.
Não úng thủy có thể sinh ra do nghẽn sự lưu thông của DNT trong não thất hoặc ngoài não thất (do màng não dày dính, xơ hoá).
3.2. Sinh bệnh học
Phần lớn các trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn tuần tiến qua 4 giai đoạn:
- Thứ nhất: Nhiễm trùng đường hô hấp trên.
- Thứ  hai: Xâm nhập vào máu từ các ổ nhiễm trùng đường hô hấp.
- Thứ ba: Các vi khuẩn theo đường máu tràn vào màng não.
Đại bộ phận trẻ em bình thường lứa tuổi còn bú và trẻ lớn vào thời gian đó, đều bị cư trú hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp do các vi khuẩn gây viêm màng não. Trong phần lớn trẻ em co bệnh nhẹ ở đường hô hấp. Ở một số ít trẻ, vi khuẩn này đã xâm nhập vào máu.Ở một số trường hợp vi một số khác, nhiễm khuẩn được giải quyết tại giai đoạn này bằng các thứ thuốc kháng khuẩn uống thông thường. Tuy vậy ở một số ít trẻ (được điều  trị hoặc không được điểu trị), bệnh nhiễm khuẩn tuần tiến và gieo rắc vào hệ thần kinh trung ương rồi viêm màng não.
Các ổ nhiễm trùng vùng bên cạnh não như viêm xoang mủ, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm xoang sàn, xoang bướm, xoang trán, viêm xương tủy xương sọ, cột sống; chấn thương sọ não hở; u màng não tủy có thể gây  viêm màng não qua đường lan truyền lân cận, song thường là do vãn khuẩn huyết trước đó.
Vi khuẩn theo đường máu qua đám rối ở các não thất bên, qua màng não vi khuẩn sẽ đi vào NNT. Sau đó khuẩn sẽ lưu thông đến phần NNT ngoài não, đến khoang dưới nhện và tại đây chúng nhanh chóng sinh sản vì nồng độ bổ thể và kháng thể của NNT không thể ức chế chúng. Tiếp đến là một phản ứng viêm khu trú do thâm nhập của bạch cầu đa nhân qua trung gian các yếu tố hóa hướng động. Sự hiện diện của Lipopolysaccharide vỏ tế bào (nội độc tố) của vi khuẩn gram (-) (H. influenzae b, não mô cầu) cũng như các thành phần của vỏ vi khuẩn phế cầu (acid teichoic, peptidoglycan) sẽ kích thích và gây một phản ứng viêm nặng nề kèm theo sản xuất tại chổ các yếu tố: TNF (hoại tử khối u), Interleukin 1, Prostaglandin E2 và một số chất trung gian viêm khác với Cytokin.
Với sự hiện diện của các chất trung gian viêm này, phản ứng viêm tiếp tục xảy ra: thấm nhập bạch cầu đa nhân, tăng tính thấm mạch máu, tổn thương hàng rào mạch máu – não và huyết khối mạch máu. Sau khi NNT đã sạch vi khuẩn , một phản ứng viêm khác tiếp tục xảy ra mà nguyen nhân là do các chất Cytokin thừa thãi đã được tiết ra mà người ta cho rằng di chứng của viêm màng não mủ là do tình trạng viêm mãn tính này.
Tăng protein NNT một phần là do tăng tính thấm của hàng rào mạch máu não, một phần là do mất chất dịch giàu albumin từ các mao mạch và tĩnh mạch đi ngang qua khoang dưới màng cứng. Vào giai đoạn sau của viêm màng não mủ, hiện tượng thấm dịch này sẽ gây ra tràn dịch dưới màng cứng.
Glucose NNT giảm là do màng não bị viêm gây giảm vận chuyển glucose và do tăng nhu cầu sử dụng glucose của tổ chức não.
3.2.1. Yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho sự xâm nhập của vi khuẩn qua màng não.
- Có nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus hoặc nhiễm trùng phổi do Pneumococcus
- Vi khuẩn có ái tính với màng não một khi đã lan tràn vào máu (H. influenzae, phế cầu và não mô cầu)
- Tổn thương màng chắn máu – dịch não tủy để vi khuẩn vào đến khoang dưới màng nhện do chấn thương sọ não kín, hở gây hủy hoại tình trạng dinh dưỡng tại chổ
3.2.2. Các yếu tố có nguy cơ gây viêm màng não mủ
- Yếu tố vật chủ: Thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mắc bệnh nhiều hơn trẻ lớn. Trẻ bị cắt lách dễ bị viêm màng não mủ do phế cầu, H. influenzae type b và trực trung gram (-). Trẻ bị thiếu máu hồng cầu hình liềm và bị bệnh huyết sắc tố Hb bị viêm màng não mủ do phế cầu và H. Influenzae b. Trẻ thiếu bổ thể do Salmonella. Bệnh ác tính hệ võng nội mô dễ bị viêm màng não do các vi khuẩn có độc lực thấp và ít đe dọa ở những trẻ này.
- Yếu tố gen: H. influenzae gây viêm màng não mủ cao hơn ở một số chủng tộc. HLA B12 dễ bị viêm màng não mủ hơn so với HLA BW40. Chậm đáp ứng kháng thể IgG so với kháng nguyên vỏ polysaccharide type b dễ bị mắc viêm màng não mủ.
- Môi trường, cộng đồng: Người ta nhận thấy H. influenzae và não mô cầu có khi gây thành dịch trong một cộng đồng. Trái lại, phế cầu thì hiếm hơn.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VIÊM MÀNG NÃO MỦ   
Các triệu chứng và dấu hiệu viêm màng não mủ có nhiều và tùy thuộc một phần vào nguyên nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhi, thời gian mắc bệnh trước khi được thăm khám và sự đáp ứng của đứa trẻ với nhiễm khuẩn.

4.1. Triệu chứng lâm sàng và thay đổi theo tuổi
Triệu chứng
Trẻ lớn
Trẻ bú mẹ
Trẻ sơ sinh
Cơ năng
- Sốt ++
- Tam chứng màng não:
   + Nhức đầu
   + Nôn
   + Táo bón
- Rối loạn ý thức
   + Lơ mơ
   + Đờ đẫn
   + Mê
- Rốiloạn vận động: co giật
- Sốt +
- Rối loạn ý thức – tâm thần :
   + Lơ mơ, đờ đẫn, mê
   + Tăng kích thích, khó ngủ
   + Khóc khi bế (đưỡ mẹ dỗ)
   + Mắt nhìn sững, nhìn ngước
- Rối loạn vận động: co giật
- Rối loạn tiêu hóa:
   + Bỏ bú
   + Nôn
   + Ỉa chảy
- Sốt hoặc hạ thân nhiệt
- Rối loạn ý thức:
   + Ngủ lịm
   + Lơ mơ hoặc
   + Tăng kích thích, rên è è
- Rối loạn nhịp thở:
   + SHH
   + Vàng da
- Rối loạn tiêu hóa:
   + Bỏ bú
   + Nôn
- Rối loạn vận động: co giật
Thực thể
- Nằm tư thế cò súng
- Cứng cổ +++
- Kernig +++
- Brudzinski ++
- Vạch màng não
- Cứng cổ +++
- Kernig +++
- Brudzinski ++
- Vạch màng não
- Thóp phồng +
- Thóp phồng nếu không mất nước
- Các dấu hiệu màng não khác không rõ.
4.2. Các dấu hiệu có nguy cơ trầm trọng
4.2.1. Rối loạn huyết động ngoại biên
- Nhợt nhạt, xanh xao, nhiễm độc
- Lạnh đầu chi, tím tái đầu chi, vã mồ hôi
- Kéo dài thời gian vi tuần hoàn da (bình thường < 3 giây)
4.2.2. Rối loạn huyết động trung tâm
- Mạch nhanh (phụ thuộc một phần tuổi và tình trạng sốt)
- Thở gấp thở nhanh
- Đái ít
- Hạ huyết áp (dấu hiệu muộn)
4.2.3  Rối loạn thần kinh giao cảm
- Nhiệt độ không ổn định, hạ thân nhiệt
- Rối loạn nhịp thở, có cơn ngưng thở
4.2.4. Hiện diện của ban xuất huyết (viêm mao mạch nhiễm trùng)
- Nhẹ : Chấm xuất huyết đỏ, dạng hình sao thường là do não mô cầu
- Nặng: Xuất hiện nhanh, kích ứng lớn, lan tỏa nhiều, nhanh
4.3. Cách biểu hiện khởi bệnh viêm mãng não mủ
Có hai cách biểu hiện viêm màng não mủ ở trẻ còn bú và trẻ em:
- Cách thứ 1 là diễn biến âm thầm và xuất hiện tuần tiến trong một hoặc nhiều ngày. Có thể trước đó có một bệnh không đặc hiệu có sốt. Trong trường hợp này khó có thể xác định đích thực sự khởi phát viêm màng não mủ từ khi nào, thường là do H. influenzae.
- Mô hình thứ 2 là cấp diễn, như “sét đánh” (fulminant). Các triệu chứng nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não xuất hiện rất nhanh trong vài giờ. Hình thái tiến triển mau lẹ này thường kèm phù não nặng, có thể gây thoát vị qua lều dẫn tới chèn ép thân não. Những trường hợp này thường do màng não cầu. Tỷ lệ tử vong cao.
4.4. Chẩn đoán lâm sàng viêm màng não mủ
Vì những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng viêm màng não ở trẻ bú và trẻ em có rất nhiều và thường giống các bệnh nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn khác nên hầu hết các thầy thuốc nhi khoa đều có khả năng nhận biết sớm. Song, không có một dấu hiệu lâm sàng duy nhất nào là đặc hiệu đôi với viêm màng não mủ cả. Trên nguyên tắc thì viêm màng nào mủ ở trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ ít tháng, các dấu hiệu ít bộc lộ và thường là tế nhị, dễ nhầm lẫn nên việc chẩn đoán sớm khó có thể xác định trên lâm sàng. Sốt có trong một nữa số trẻ bị nhiễm trùng. Ngủ lịm, hô hấp nguy kịch, vàng da, bỏ bú hoặc nôn và ỉa chảy là những triệu chứng thường gặp nhưng là những biểu hiện không đặc hiệu của các bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn ở sơ sinh. Chừng 1/3 số trẻ còn bú thấy có tình trạng kích thích tăng dần, thường có kèm giảm ý thức và trương lực cơ. Co giật xuất hiện trong khoảng 40% trẻ sơ sinh bị viêm màng não còn thóp phồng hoặc thóp căng chit thấy trong chừng 1/3 trường hợp.
Ở trẻ lớn, sốt, nhức đầu, sợ ánh sáng, buồn nôn và nôn, tâm trí lú lẫn và ngủ lịm, tình trạng kích thích thái quá là những triệu chứng khởi đầu thường gặp. Những biểu hiện này không mang tính đặc hiệu và thường khó phân biệt với các triệu chứng nhiễm khuẩn ở màng não do virus hoặc các bệnh khác có sốt cao. Một thay đổi trong tình cảm hay tình trạng tỉnh táo của trẻ là một trong những dấu hiệu quan trọng nhất của viêm màng não. Cổ cứng (dấu Kernig và Brudzinski), co giật, thóp phồng và hôn mê ít thấy hơn ở lứa tuổi còn bú và thường là triệu chứng muộn, song đủ mang tính đặc trưng để chẩn đoán là VMN.
Thường là khó đối với một người thầy thuốc phải nhận biết một bệnh nhi viêm màng não trong số rất nhiều trẻ còn bú và trẻ em đến khám vì một bệnh có sốt cao. Năng lực phân biệt trường hợp viêm màng não với các trường hợp khác là kết quả tích lũy kinh nghiệm trong việc xử lý các bệnh trẻ em. Không có gì thay thế được tính nhạy bén lâm sàng trong việc nhận biết và chẩn đoán mau lẹ viêm màng não ở trẻ còn bú và trẻ em.
Tuy vậy về mặt cộng đồng một số các tình huống sau cần nghi ngờ VMNM:
- Sốt cao + co giật
- Sốt + bỏ bú
- Sốt + thóp phồng (ở những trẻ còn thóp)
- Sốt + rối loạn ý thức (lơ mơ, kích thích, vật vã, lú lẫn…)
- Sốt + có dấu hiệu màng não
- Sốt + có kèm dấu hiệu thần kinh bất thường
- Sốt + tử ban dạng hình sao, thường do não mô cầu có thể kèm nhiễm trùng huyết
- Sốt + nhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề + vẻ mặt xanh tái (không tìm thấy tiêu điểm nhiễm trùng)
  Theo hướng dẫn của chương trình IMCI các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, cứng cổ, thóp phồng là các dấu hiệu chỉ điểm của bệnh rất nặng có thể là Viêm màng não.
5. Các dấu hiệu hoặc thương tổn có thể kết hợp với viêm màng não mủ
- Sốt kéo dài trên 10 ngày sau điều trị gặp 15% do H. influenzae, 9% do phế cầu. Hoặc là triệu chứng của tràn dịch, tràn mủ dưới màng cứng, viêm tĩnh mạch, viêm phổi, viêm khớp, viêm màng ngoài tim, nhiễm trùng tại bệnh việm hoặc do kháng sinh
- Chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết hình sao gợi ý cho chẩn đoán nao mô cầu. Tử ban kèm theo thân nhiệt và choáng thường do CIVD và có ý nghĩa tiên lượng xấu
- Co giật: Co giật trước khi vào bệnh viện hoặc 1 hoặc 2 ngày sau khi vào viện xuất hện khoảng 20 – 30% trường hợp. Co giật toàn thể thường không mang ý nghĩa tiên lượng xấu. Trái lại trẻ co giật cục bộ chắc sẽ có di chứng thần kinh nhiều hơn. Co giật xuất hiện muộn trong quá trình điều trị là do tổn thương não, tràn dịch dưới màng cứng, nghẽn mạch và hình thành ápxe. Cần tiến hành các thăm dò thích hợp để chẩn đoán.
- Các dấu hiệu thần kinh cục bộ chẳng hạn như liệt nửa người, liệt tứ chi, liệt mặt, viêm nội hâu nhãn cầu, các khuyết tật thị trường, mù, lé, điếc xuất hiện sớm hay muộn trong khoảng 15% bệnh nhi VMMN nói lên khả năng nghẽn tĩnh mạch hay động mạch vỏ não là hậu quả của phù và viêm. Các dấu hiệu thần kinh cục bộ có thể là một chỉ dẫn cho một kết thúc bất lợi. Phù gai thị ít thấy trong giai đoạn đầu VMN cấp và nếu có phải xem xét khả năng nghẽn tĩnh mạch xoang, tràn dịch dưới màng cứng hoặc ápxe não.
- Giảm ý thức: Mức độ ý thức của một trẻ viêm màng não mủ lúc nhập viện có một ý nghĩa tiên lượng. Một đứa trẻ bán mê hoặc hôn mê lúc vào viện thì có nhiều khả năng tiên lượng xấu hơn những trẻ ngủ lịm hoặc ngủ gà.
5. CẬN LÂM SÀNG
5.1. Khảo sát dịch não tủy

Xét nghiệm
DNT bình thường
Viêm màng não mủ
Màu sắc
Trong veo
Mờ, đục
Áp suất (mm H2O)
100 – 150
200 - 400
Sinh hóa:
Protein(g/l)............................

Đường (mmol/l)
- Sơ sinh đủ tháng: 0,9
- > 1 tháng : 0,4
> 0,45
- ½ - 2/3 đường máu
- Đường máu 3,05 – 6,4 mmol/l
< 2,2 mmol/l
Clorure (mEq/L)
HCO3- (mEq/L)
Lactate (mEq/L)
pH
PO2 (mmHg)
PCO2 (mmHg)
116 – 127
Giảm muộn
20 – 40
¯10
2,2
­ 10 - 20
7,31 – 7,34
¯
30
¯
45 - 49
­
Tế bào (/mm3)

Loại tế bào
- < 1 tháng : 6 - 10
- > 1 tháng
Lymphocyte
- Sớm: 100 – 200
- Muộn: 1000 – 10.000
Neutrophile 80%
Vi trùng
Không có
- Soi tươi thấy vi trùng
- Cấy xác định vi trùng
5.2. Một số xét nghiệm khác liên quan đến DNT
- Phản ứng Pandy – Rivalta (+): tăng globulin trong NNT
- CRP: Tăng
- Điện di NNT: Gamma globulin tăng
- Khảo sát nồng độn men Lactate dehydrogenase (LDH) là một dữ kiện giúp chẩn đoán. Tăng quá 50 đơn vị trong VMNM, trong đó LDH4 và LDH5 chiếm hơn 15%. Khảo sát LDH thấy có 5 giải hấp thụ. Trường hợp có 3 giải là do virus.
- Nhuộm Gram tìm vi trùng
- Nếu cấy NNT có vi khuẩn, thường người ta làm kháng sinh đồ tìm độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn
- Phản ứng kháng nguyên – kháng thể
+ CIE (Counter immunoelectrophoresis): Chẩn đoán nhanh trong 1 giờ.
+ LA (Latex agglutination): Nhạy cảm hơn CIE với 3 loại vi khuẩn thường gặp. Chẩn đoán nhanh trong 15 phút
+ ELISA (Enzyme linkes immunosorbent assay)
5.3. Đánh giá kết quả DNT
Yếu tố quan trọng trong NNT là có sự hiện diện của vi trùng, thứ đến là yếu tố tế bào và protein. Trong trường hợp chọc NNT bị chạm máu thì theo Badoux cứ 1000 hồng cầu /mm3 thì trừ bớt 1 mg protein cho 100ml NNT và khoảng 700 hồng cầu tương ứng với 1 bạch cầu. Rồi lấy số bạch cầu dếm được trừ ra sẽ có số bạch cầu thực. Yếu tố đường giảm khá rõ trong VMNM, có khi chỉ còn vết. Một sự thay đổi đường máu thường kéo theo thay đổi đường NNT sau 30 phút đến 2 giờ. Để đánh giá đúng đường NNT, nên xét nghiệm đồng thời đường máu trước khi chọc NNT. Việc điều trị kháng sinh trước chọc NNT ở một trẻ bị VMNM không làm thay đổi đáng kể các đặc tính hình thái học và nhuộm Gram của vi khuẩn. Cũng không làm thay đổi kết quả sinh hóa học NNT ngay cả khi đã tiến hành điều trị bằng kháng sinh thích hợp theo đường tĩnh mạch. Sau 24 – 48 giờ, người ta vẫn còn phát hiện được đặt tính vi khuẩn và những thay đổi sinh hóa điển hình trong VMNM trong phần lớn trường hợp. Nếu do H. influenzae được điều trị bằng kháng sinh đường uống thì cấy NNT vẫn thấy mọc H. influenza.
Những trẻ bị VMNM do phế cầu hoặc màng não cầu được điều trị trước với các kháng sinh có hiệu lực mới dễ có chiều hướng làm sạch vi khuẩn trong NNT.
5.4. Các xét nghiệm và các kỹ thuật khác giúp chẩn đoán và theo dõi VMNM
- CTM, tiểu cầu, VSS
- Đường máu
- Điện giải đồ, ure, creatinine
- Chức năng đông máu
- Cấy máu
- Cấy dịch mũi họng, mủ tai, thương tổn da, nước tiểu
- X – quang phổi, xương sọ, xương chũm
- Soi đáy mắt
- Siêu âm thóp, scanner sọ não để phát hiện các biến chứng.
6. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
6.1. Chẩn đoán xác định:
- Tiền sử bệnh và dịch tể
- Lâm sàng
- DNT: Biến đổi sinh học rõ rệt: nước mờ đục, tế bào tăng chủ yếu neutrophile, protein tăng, đường giảm
- Vi trùng: Có vi trùng trong dịch não tủy
6.2. Chẩn đoán phân biệt:  
Nếu không xác định được vi trùng hiện diện trong DNT thì cần phân biệt loại trừ các viêm màng não do các nguyên nhân khác:
- Viêm màng não do các loại vi khuẩn không gây mủ như: Leptospira, lao, giang mai, bệnh Lyme
- Ổ nhiễm trùng cạnh màng não: viêm xương chũm, viêm tai giữa, áp xe gây phản ứng màng não
- Viêm màng não do siêu vi (còn gọi là viêm màng não nước trong): Quai bị, Entervirus, Arbovirus, Epstein – Barr virus, Varicella – Zoster…vv
- Viêm màng não do nấm: Candida albicans, Cryptococcus neoformans
- Các bệnh ác tính: Hodgkin, bạch huyết …di căn vào màng não
- Viêm màng não hóa chất: Gây tê tủy sống, ngộ độc chì, thủy ngân.
6.3. Biển đổi DNT trong các bệnh thường gặp

DNT/Bệnh
Viêm màng não mủ (vi trùng)
Viêm não – màng não virus
Xuất huyết não – màng não
Viêm màng não do Lao
Màu sắc
Mờ, đục
Trong
Hồng, đỏ
Vàng chanh
Protein
Tăng rõ
Bình thường, tăng nhẹ
Tăng
Tăng
Đường
Giảm rõ
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bạch cầu
Tăng rõ
Tăng không quá 500 – 1000
Bình thường
Tăng nhẹ
Loại bạch cầu
Trung tính
Lympho
Giống cấu trúc trong máu
Lympho
Vi trùng
Có thể tìm thấy
Không có
Không có
Khó tìm thấy BK

7. BIẾN CHỨNG
7.1. Các biến chứng thường gặp
           Thường xuất hiện 48 – 72 giờ đầu khi vào viện:
- Suy hô hấp: Do tăng tiết, ứ trệ, co giật, chướng bụng, sốt cao, suy tim, viêm phổi
- Co giật: Hạ đường máu, hạ Natri, hạ Calci, tắc tĩnh mạch động mạch não, phù não, …
- Phù não: Có thể gây tụt kẹt não
- Choáng nhiễm trùng
- Viêm cơ tim: Hiếm
- Rối loạn thân nhiệt
- Rối loạn nước – điện giải
- Hạ đường máu
- Hạ Calci máu
7.2. Các biến chứng xa
    Thường xuất hiện sau 2 tuần điều trị
- Tràn dịch dưới màng cứng: Hay gặp ở trẻ nhỏ và bú mẹ, đặc biệt trong trường hợp H. influenzae và phế cầu. Nghi ngờ khi sốt kéo dài, tái phát, ngủ lịm, hôn mê, co giật khu trú, vòng đầu tăng. Chẩn đoán nhờ siêu âm và scanner
- Tụ mủ dưới màng cứng: Gặp trong VMNM thứ phát sau viêm tai giữa, sau viêm tai xương chũm. Lâm sàng như tràn dịch dưới màng cứng nhưng sốt cao dao động. Xử trí bằng dẫn lưu, kháng sinh.
- Thuyên tắc tĩnh mạch vỏ não: Co giật, liệt khu trú. Không có điều trị đặc hiệu
- Áp xe não: Thường áp xe não gây VMNM. Chẩn đoán như lâm sàng tràn dịch dưới màng cứng nhờ siêu âm và scanner. Điều trị dẫn lưu, bóc tách, kháng sinh.
- Viêm não thất: Thường gặp ở  trẻ sơ sinh. Rối loạn ý thức. NNT sạch vi khuẩn nhưng protein tăng cao, sốt hoặc không, dãn vòng đầu, dãn khớp sọ. Chẩn đoán dựa vào siêu âm và chọc dò não thất. Điều trị bằng chọc dò hút và kháng sinh tại chỗ.
- Não úng thủy: Nổi tĩnh mạch da, dãn khớp sọ, tăng vòng đầu. Chẩn đoán nhờ siêu âm. Điều trị bằng tạo cầu nối có van áp lực
8. DI CHỨNG 
- 9% có những vấn đề về nhân cách
- 28% giảm hoặc mất thính lực, mù, rối loạn về nói, động kinh, chậm phát triển tinh thần vận động
- 13% có di chứng mức độ nhẹ hơn
9. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
9.1. Chăm sóc
Thông thoáng đường thở, cho thở O2, nằm ngữa cổ, hút đờm giải. Chú ý với những trẻ co giật, hôn mê chế độ chăm sóc cần thích hợp, giữ vệ sinh thân thể tránh loét, tránh bội nhiễm.
9.2. Điều trị hỗ trợ
9.2.1. Chống phù não
- Triệu chứng lâm sàng: Tăng cân, lú lẫn, lơ mơ, co giật, hôn mê
- Cận lâm sàng: Giảm ure, creatinin, axit uric, albumin huyết thanh, giảm Na
- Điều trị: Cho kháng sinh đúng, chống co giật, hạ sốt tích cực, cho corticosteroide, điều trị thấm thấu tốt, cụ thể:
+ Cho nằm đầu cao, thông khí tốt, hạn chế nước, cho ½ - 2/3 lượng nước nhu cầu
+ Cho Lasix 1 – 2 mg/kg tiêm tĩnh mạch có thể lặp lại sau 6 – 8 giờ, cho manitol 0,5g/kg tiêm tĩnh mạch trong 30-45 phút, có thể lặp lại sau 4 – 6 giờ.
+ Cho Dexamethason liều 0,15mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ/ 1 lần, trong 4 ngày đầu.
- Thông đường thở, thở Oxy, làm rỗng dạ dày, cho thuốc chống co giật 
- Phenobarbital: 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch, cho kết quả chậm sau 20 phút, hiệu quả chống co giật kéo dài.
- Phenitoin (dilantin): 7 – 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch, cắt cơn giật nhanh, có ưu điểm không gây ngủ, và có tác dụng ức chế tiết ADH
- Diazepam (valium): 0,2 – 0,4 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chậm.( 1mg/tuổi, tối đa 5mg cho trẻ < 5 tuổi, theo đường hậu môn 0,5mg/kg/liều.) Thuốc gây ngủ và ức chế hô hấp khi phối hợp với phenobarbital
9.2.3. Hạ nhiệt
Paracetamol theo đường uống, đường hậu môn, đường qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch tùy theo tình huống.
9.2.4. Giải quyết các biến chứng
Giải quyết tốt các biến chứng thường gặp, chống hạ đường máu, cân bằng nước điện giải, giải quyết tốt tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn nếu có, tùy theo biến chứng muộn nếu có giải quyết tốt trong giai đoạn sau. Cần cho thêm vitamin K đối với trẻ dưới 6 tháng
9.3. Điều trị theo nguyên nhân 
- Kháng sinh chỉ định trong VMNM, sử dụng thích hơp theo vi khuẩn gây bệnh
- Tiêu chuẩn chọn lựa: Kháng sinh phải thấm qua màng não tốt, rẻ tiền, dễ kiếm, nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh, thuốc phải được cho bằng đường tĩnh mạch, thời gian điều trị đủ, liều lượng đúng...
9.3.1. Khi chưa biết loại vi khuẩn
- Đối với trẻ sơ sinh: Ampicillin + Gentamicin hoặc Ampicillin + Cephalosporin 3
- Đối với trẻ ngoài diện sơ sinh:
                                               + Ceftriaxone
                                               + Cefotaxine
9.3.2. Khi biết rõ loại vi khuẩn
Kết quả định danh vi khuẩn thường có sau 3 ngày, nên tham thảo kháng sinh đồ,DNT chọc dò kiểm tra sau 48 giờ và đáp ứng trên lâm sàng sau 3 ngày điều trị để giải quyết tiếp tục kháng sinh đã cho hay thay đổi kháng sinh  thích hợp
- Liên cầu khuẩn nhóm B: Ampicillin và Penicillin G là thuốc chọn lựa x 14 – 21 ngày
- Listeria monocytogenes: Ampicillin là thuốc lựa chọn, Trimethoprim-sulfamethoxazole đường tĩnh mạch là thuốc thay thế x 14 ngày
- Trực trùng gram (-): Ampicillin + Gentamicin hoặc Cefotaxime + Gentamicin x 21 ngày
- Hemophilus Influenzae: Ceftriaxone hoặc Cefotaxime x 14 – 21 ngày
- Não mô cầu: Thuốc chọn lựa là Penicillin, chloramphenicol hoặc Cephalosporin thế hệ 3 là thuốc thay thế trong trường hợp dị ứng với Penicillin
- Phế cầu: Penicillin x 10 – 14 ngày trong trường hợp không đề kháng
- Ceftrĩaone, Cefotaxime hoặc chloramphenicol là thuốc thay thế
- Tụ cầu: Oxacillin, Methicillin, Nafcillin là thuốc chọn lựa, đề kháng với methicillin: Vancomycin + Trimethoprim – sulfamethoxazole tĩnh mạch là thuốc thay thế
9.3.3. Liều lượng kháng sinh 
- Penicillin G: 300 – 400.000 đv/kg/ngày TM chia 4 – 6 lần
- Ampicillin: 200 – 400 mg/kg/ngày TM chia 4 lần
- Cefotaxime: 200 mg/kg/ngày TM chia 3 – 4 lần
- Ceftriaxone: 100 mg/kg/ngày TM chia 1 -2 ngày
- Gentamicin: 5 – 7,5 mg/kg/ngày TM chia 2 – 3 lần
- Oxacillin: 200 mg/kg/ngày TM chia 4 – 6 lần
- Nafcilllin: 100 – 150mg/kg/ngày TM chia 4 lần
- Vancomycin: 60mg/kg/ngày chia 4 lần TTM trong 60 phút.
- Imipenem: 60-100mg/kg/ngày TM chia 4 lần, khi vi trùng Gram âm và kháng sinh đồ kháng tất cả các kháng sinh.
9.3.4 Thời gian điều trị
Nếu đáp ứng điều trị thời gian điều trị trung bình 10 -14 ngày, nếu trẻ <3 tháng, do tụ cầu hoặc vào viện muộn có các biên chứng thời gian điều trị dài 3 tuần. Cần kiểm tra lâm sàng CTM, CRP siêu âm thóp ở trẻ nhỏ và chọc lại DNT kiểm tra trước khi cắt thuốc, nếu quyết định không chọc lại DNT thì dựa vào kinh nghiệm điều trị.
10. TIÊN LƯỢNG
- Tuổi càng nhỏ, tiên lượng càng xấu.
- Thời gian bị bệnh trước khi điều trị kháng sinh thích hợp.
- Loại vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh.
- Số lượng vi khuẩn hoặc số lượng chất Polysaccharide vỏ trong DNT lúc chẩn đoán.
- Có những rối loạn làm giảm phản ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng.
- Về mặc lâm sàng các yếu tố sau là tiên lượng nặng: vào viện sau 2 ngày, co giật tái đi tái lại, hồn mê nặng, protein trong DNT tăng trên 2g/l, đường trong DNT có vêt, có kèm theo hạ đường máu, vi khuẩn là phế cầu hoặc não mô cầu có kèm theo choáng, có bệnh kèm theo như phế quản phế viêm, suy dinh dưỡng thiếu máu…vv
11. PHÒNG BỆNH
11.1 Vaccine
Đối với Haenophilus influenzae - phế cầu. và não mô cầu.
11.2 Phòng bằng thuốc
- Trẻ nhỏ có tiếp xúc với nguồn bệnh.
-  Rifampicine: 10 – 20 mg/Kg/ uống 2 – 4 ngày.
-  Spiramycine: 50 mg/Kg/ngày uống trong 5 ngày.
-  Ciprofloxacine: 500mg uống một liều duy nhất.
11.3 Giải quyết tốt các nhiễm trùng
Đường hô hấp trên và các bệnh đường tai mũi họng.
12. VẤN ĐỀ CÒN TỒN TẠI
Có quá nhiều loại vi trùng gây VMNM đặt ra vấn đề điều trị kháng sinh cho những vi khuẩn không thường gặp như Salmonella, tụ cầu, E. coli… cũng như thòi gian điều trị đối với các vi khuẩn này. Các biến chứng của VMNM còn nhiều và một số biến chứng không can thiệp được như thuyên tắc các tĩnh mạch võ não dẫn đến các di chứng tất yếu về sau của VMNM. Nhạy bén và chẩn đoán sớm VMNM cũng còn là một vấn đề của lâm sàng, chẩn đoán muộn VMNM thường đưa đến khó khăn trong điều trị, và dự hậu về các di chứng cũng là điều tất yếu. Điều trị corticoide tỏ ra hiệu quả với Haemophilus influenzae song đối với các vi khuẩn khác thì chưa có bằng chứng. Chủng ngừa tỏ ra có hiệu quả đối với Haemophilus influenzae làm giảm tỷ lệ mắc trong cộng đồng nhất là viêm phổi và VMNM. Tuy vậy ở các nước nghèo chủng ngừa Haemophilus influenzae toàn quốc chưa được phổ cập. Ngày càng nhiều các báo cáo về đề kháng với kháng sinh trong điều trị VMNM, vì vậy phát triển một loại kháng sinh mới với các tính chất tối ưu của nó là một hy vọng giải quyêt bệnh VMNM.



Tags: , , , , , , , , ,
Hãy like nếu bài viết có ích →