Bỏng Do Nhiệt

I.Tổng quan
+ 3/4 người bị bỏng với diện tích < 10%
+ Rửa ngay nước lạnh sau < 5'
 - Nếu > 15' mới rửa thì không có giá trị gì; bỏng quá lớn không nên rửa.
 - Người bệnh cần ngay lập tức nhúng phần cơ thể bị bỏng (thậm chí cả người) vào nước lạnh (chậu nước, bể nước sạch, vòi nước đang chảy...).
+ Khẩn trương đưa đến cơ sở y tế gần nhất để được xử trí tiếp.
 - Nếu là bỏng do nước sôi, không được cởi bỏ quần áo
   (vì có thể dẫn tới việc lột da vùng bị bỏng và dễ gây nhiễm trùng vết bỏng).
 - Không bôi nước mắm, vôi, kem đánh răng... lên vết bỏng vì có thể làm nhiễm trùng.
 - Không tự lột bỏ da trên vùng bị bỏng do có thể gây nhiễm trùng tại chỗ dẫn tới nhiễm trùng toàn thân.
+ Lưu ý
- Bỏng hoá chất phải rửa nước 20'
- XN Hematocrit là bằng chứng thoát huyết tương...
- Chẩn đoán độ sâu chỉ là phán đoán may rủi
- Chỗ bỏng hút mọi thứ bôi lên nó!
- Bù đắp tuần hoàn phải do việc theo dõi mà quyết định chứ không nên chỉ tuân theo các công thức lý thuyết.
- Bỏng nặng: đầu tiên là rối loạn huyết động (liên quan đến tổn thương do chấn thương và khói), rồi suy đa tạng & nhiễm khuẩn huyết; sau này là di chứng sẹo xấu.
II.Chẩn đoán
1. Lâm sàng
* Đánh giá độ nặng
   = a + b
+ Là tổng hợp của diện tích, Độ sâu, Tuổi, Bệnh lý hay Vết thương liên quan.
+ Phân loại ABA là bỏng nặng nếu:
- Bỏng độ 2 > 25%
        (trẻ con > 20%)
- Bỏng độ 3 > 10%
- Bỏng mắt, tay, s.dục
- Có các tai biến kèm: bỏng hô hấp, đa thương,  bỏng điện, quá yếu.
a, Hoàn cảnh bị bỏng
+ Liên quan nổ, sức ép?
+ Khói và hít bỏng h.hấp?
+ Thể địa: gia-tre, bệnh kèm?
b, Diện tích, độ sâu, vị trí
+ Ước lượng diện tích
(rule of nines-q.luật số 9)
- Đầu cổ 9% & Lưng 18%
- Ngực bụng 18%
- Chi trên 9% mỗi bên
- Chi dưới 18% mỗi bên
- Sinh dục ngoài 1%
  (Trẻ em đầu cổ 20%, hai chi dưới 25%)
+ Ước lượng độ sâu

- Độ 1: Ban đỏ đau rát; tự khỏi 48h; bong vảy da.
- Độ 2 nông: Phỏng nước rộng, thành dày, nền rỉ máu, đau +++; Khỏi sau 15 ngày, rối loạn nhiễm sắc.
- Độ 2 sâu (độ 3): It đau, mất cảm giác, chân lông bám chat; Liền sau 3 tuần nếu không xấu thêm, sẹo xấu phì đại.
- Độ 3 (độ 4): Da thuộc, trắng, không đau, chân lông không bám; Phải cấy gép da mới lành.
(Immunohistochemical là ng.pháp giúp đánh giá ch.xác độ sâu).
2. Kết quả XN
+ Cho làm Na, Protein, hematocrit để đánh giá (Hematocrit bt hay giảm ở BN bỏng là có kết hợp chảy máu trong).
+ XQ ngực & khí máu, CO máu, Lactat máu.
+ CPK & Globin cơ-niệu khi bỏng điện.
III.Điều dưỡng
Theo dõi-chăm sóc
* Tiến hành chăm sóc ban đầu theo Hướng dẫn ATLS chuẩn (Advanced Trauma Life Support)
- Đầu tiên là đường thở, NKQ nếu cần, thở Oxy, làm Khí máu
- Cố định Đầu-Cổ, chỗ Gãy nếu bị tổn thương.
- Cởi bỏ quần áo cháy & đồ trang sức.
- Đặt 2 đường IV lớn (Gauge 14-16), hạn chế dưới đòn do dễ tràn khí, phải thay vị trí chọc sau 24h vì nguy cơ NK cao
- Dịch HS tin cậy: Ringer's
- Chụp phổi (ARDS trong 24-48h sau)
- Khí máu, thở Oxy.
1.Khi shock bỏng
- Chế độ chăm sóc cấp I
- Toàn thân:
  BN bỏng >20% diện tích da phải cho ở buồng T cao để tránh mất nhiệt,
  Nuôi dưỡng 4000-6000 kcal/ngày hay 25kcal/kg + 40 kcal/S%
- Tâm-thần kinh: ức chế, li bi, vật vã
- Tuần hoàn: Mạch, HA, TMTW
- Hô hấp: cháy lông mũi, đờm dãi, nhịp thở.
- Tiêu hoá: nôn, buồn nôn, bí đại tiện.
- Tiết niệu: lượng n.tiểu/giờ & ngày, màu sắc.
- Thở Oxy, dịch truyền, sonde: đúng vị trí, vô khuẩn, đúng y lệnh
2.Do bỏng h.hap
* chế độ chăm sóc cấp I
- hút đờm, dịch 1h/lần (bật áp lực hút chỉ khi rut sonde ra)
- Ruả & thay băng chân lỗ mở KQ 1lần/ngày, phủ lên 2 lớp gạc ẩm được thay t.xuyên.
- Theo dõi mô tả màu sắc đờm.
3.B.nặng, n.khuẩn, n.độc
- Theo q.đinh chung,
- báo BS khi có bất thường
4.Ch.sóc bỏng suy mòn
- Tập vận động theo qui định
- Tắm bỏng đúng qui trinh
5.Ch. sóc bỏng gép da
- Không cho ăn uống trước mổ 4 giờ
- Ch.bi trước mổ đúng qui định
6.Bỏng b.tay, mặ́t, s.duc
- Bỏng mặ́t nông để hở-sau phải băng nhưng không che kin các lỗ tự nhiên.
- Chăm sóc bỏng tai-mũi-mắt-miệng đúng kỹ thuật
- Bỏng bàn tay phảí duy trì tư thế cơ năng nửa sấp-nửa ngửa; tập sớm
- Bỏng tầng sinh môn: rửa thay băng hàng ngày bằng Rivanol 1%; povidin 3% đúng kỹ thuật.
IV.Phác đồ điều trị:
1, Xử trí Ban đầu:
+ Làm lạnh vùng bỏng
- Một số thuốc phun, bôi tại chỗ chuyên dùng
 (vd Panthenol Spray x 3-4 lần phun vết bỏng, loét/ngày).
2, V.chuyển + đến CCHS
- Đặt 2 đường truyền ngoại vi lớn (TMTW nếu không còn chỗ ng.vi).
- Oxy qua sonde; NKQ khi suy thở
- Đặt ngay sonde tiểu (Sau phù khó đặt & là hướng dẫn cho d.tri nhất là khi đo M, HA khó khăn thì tiểu đạt 1 ml/kg/giờ là đạt kq d.trị).
- Đặt sonde dạ dày nếu nôn oe.̣
- Với bỏng diện (tổn thương bỏng trong có thể khó thấy) - cho truyền để bài niệu đạt 2ml/kg/giờ bằng Na Bicaconat 1,4% đến khi pH niệu >7.
- An thần giảm đau:
 . Đau trong bỏng nông Efferalgan-Codein 2v q8h hay cho Morphin tiêm d.da xa chỗ bỏng;
 . Bỏng rộng: tiêm IV từng 1-2mg chuẩn độ đến khi hết đau và giữ cho Nhịp thở > 12.
- Kháng sinh dự phòng  NK yếm khí & SAT phòng uốn ván nếu cần.
- Có rối loạn do khí CO: suy TH, HH và RL ý thức, máu thử có CO,CN: tiêm Hydroxocobolamin 5g.
- Beta blockade: điều chỉnh giảm nhịp 24% trong 4 tuần đầu để đảo ngược rối loạn CH do tăng catecolamin sau bỏng nặng.
3.XT tại khoa HS:
+ Truyền RL
- Công thức Parklan:
 * Tổng lượng Ringer's truyền trong 24 giờ đầu = 4ml/kg x S% bong; Truyền 1/2 trong 8 giờ đầu (tính từ lúc bị bỏng)
 *vd: Bỏng 40% ở BN nặng 50kg: truyền 4 lit trong 8 giờ đầu + 4 lit/16 h còn lại (khoảng 500ml/h 8 giờ đầu, có thể cho 20ml/kg giờ đầu để bù thời gian thiếu; 16 giờ sau cho 250ml/h)
- C.thức Galveston-trẻ em:
 *Tổng lượng Ringer's truyền trong 24 giờ đầu = 5000ml/m2 x S% bỏng + 2000ml/m2/24h; Truyền 1/2 trong 8 giờ đầu (tính từ lúc bị bỏng)
- Duy trì để có lượng nước tiểu 1ml/kg/giờ.
+ Sau giờ thử 8 truyền keo nếu còn nặng (tránh quá mức RL gây OAP, dù CVP và áp lực đ.m phổi bít vẫn b.thường) :
 Cho IV từ giờ thứ 8 đến 24:
  - Bỏng < 30%: 0,5ml/kg/S% dd RL & 0,5 ml/kg/S% Albumin.
  - Bỏng > 30%: 1ml/kg/S% bỏng dd RL.
+ Hay cho theo các công thức phổ biến khác.
+ Rạch tháo garo nếu bỏng bao quanh chi
(*) American Burn Association cho chuyển tới Trung tâm Bỏng khi:
- Bỏng độ 2 sâu > 10% S
- Bỏng độ 3 (hay4) > 5% S
- Bỏng các vị trí đặc biệt: bàn tay, mắt, sinh dục.
- Bỏng = hít khí, khói độc...
(*)Bản Hướng dẫn sơ cứu quốc tế 2000:
Với Bỏng
+ Ðưa nạn nhân ra khỏi nguồn nhiệt càng nhanh càng tốt.
+ Nếu áo quần nạn nhân đang cháy, dùng nước hoặc quấn chăn để dập lửa.
+ Chườm ngay chỗ bỏng bằng nước để lạnh (không dùng nước đá).
 -Thao tác này giúp giảm đau, giảm phù nề, giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn, giảm độ sâu của vết bỏng, nhanh lành sẹo, giảm ghép da và tử vong.
 -Chườm muộn vẫn có ích.
 -Theo nghiên cứu của Ifeigsson (1972), nhiệt độ tối ưu của nước chườm là 20oC-25oC.
 -Những nghiên cứu khác với nhiệt độ nước từ 10oC-15oC cũng đem lại lợi ích về mặt tử suất và tỉ lệ lành bỏng, ngay cả bỏng 50% diện tích da trên chó thử nghiệm (King TC và cộng sự, 1962).
 -Thời gian chườm nước lạnh thường từ 15-30 phút. Chườm đá sẽ gây tổn thương nặng thêm vì thiếu máu cục bộ.
+ Cắt bỏ phần quần áo không dính da, nhẹ nhàng tháo đồ trang sức, cố đừng làm vỡ các bọng nước (bỏng độ IIb).
+ Dùng vải sạch che vùng bỏng, Không bôi các dung dịch, kem, thuốc mỡ hoặc thuốc dân gian lên vùng bỏng.
+ Nếu bỏng do hóa chất cần dùng vòi nước rửa sạch.