Ventricular septal defect (VSD), Communication inter ventriculaire (CIV)

* Mục tiêu:

1. Nêu được định nghĩa, dịch tễ và nguyên nhân của bệnh thông liên thất (BTLT).

2. Nêu được giải phẩu bệnh và sinh lý bệnh (huyết động) BTLT

3. Trình bày được đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán BTLT

4. Nêu được các biến chứng và tiên lượng của bệnh thông liên thất (TLT)

5. Trình bày điều trị và phòng bệnh thông liên thất.

* Nội dung:

1. Đại cương

Bệnh tim bẩm sinh gặp khá phổ biến khoảng từ 0.5 - 0.8% trẻ sinh ra còn sống trên toàn thế giới. Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp như thông liên thất (TLT), thông liên nhĩ (TLN), tứ chứng Fallot (F4), còn ống động mạch (COĐM), trong đó đứng hàng đầu là bệnh TLT chiếm 25-30%.

Ở Singapore, mỗi năm có thêm 400 trường hợp mới trẻ sơ sinh mắc bệnh tim bẩm sinh. Còn ở Việt Nam hàng năm, trung bình có thêm 16.440 trẻ sơ sinh chào đời mắc bệnh tim bẩm sinh.

BTLT làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, sự phát triển thể chất và chất lượng cuộc sống của trẻ. Bệnh còn có thể gây ra các biến chứng như chậm lớn, nhiễm trùng phổi tái đi lại, tăng áp hệ động mạch phổi (TAĐMP) cố định, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK), suy tim ứ huyết,… Có thể đưa đến tử vong nếu không được điều trị thích hợp kịp thời. BTLT còn ảnh hưởng đến việc học tập, sinh hoạt của trẻ và có thể ảnh hưởng đến kinh tế, tinh thần và các sinh hoạt cuộc sống hằng ngày của phụ huynh hay gia đình của bệnh nhi.

Điều trị nội khoa chỉ có thể hổ trợ tạm thời như ngăn ngừa hay làm chậm tình trạng tiến triển tăng áp ĐMP dẫn đến đảo shunt hoặc điều trị các biến chứng như nhiễm trùng, suy dinh dưỡng, suy tim,…Trong khi đó điều trị ngoại khoa triệt để có thể nâng cao chất lượng cuộc sống tốt hơn cho trẻ. Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh, Đà nẳng đã có phẩu thuật điều trị tim bẩm sinh và kết quả cũng như về mặt kỹ thuật ngày càng tốt hơn.

Việc chẩn đoán sớm bệnh thông liên thất và phát hiện kịp thời những biến chứng bệnh có vai trò hết sức quan trọng giúp định hướng điều trị sẽ có hiệu quả. Do đó việc phát hiện triệu chứng lâm sàng giúp góp phần chẩn đoán bệnh và phát hiện các biến chứng của BTLT ở trẻ em là hết sức cần thiết, bên cạnh các khám xét cận lâm sàng. Việc phòng bệnh là có thể được nhất là tác động các yếu tố ngoại lai.

2. Định nghĩa và sơ lược lịch sử của bệnh thông liên thất

2.1. Định nghĩa bệnh thông liên thất:

- Có nhiều định nghĩa BTLT khác nhau nhưng tựu trung chủ yếu có bất thường về cấu trúc vách liên thất và rối loạn huyết động học ít hay nhiều tùy kích thước lỗ thông và luồng thông (shunt).

- Có sự bất thường cấu trúc ở tim trong thời kỳ bào thai với hiện diện một hay nhiều lỗ thông ở vách liên thất, có thể tự đóng lại hay dẫn đến giảm sức co bóp của tim, cần hay không cần thiết can thiệp ngoại khoa. Tổn thương này hoặc đơn thuần hoặc kết hợp làm tăng áp động mạch phổi.

2.2. Sơ lược lịch sử bệnh thông liên thất

- Roger mô tả đầu tiên bệnh TLT vào năm 1879.

- Vào năm 1898, Eisenmenger đã mô tả BTLT có tăng áp động mạch phổi và tím tái.

- Đến năm 1954 Lillehei và đồng nghiệp đã điều trị bệnh TLT bằng thắt vòng đai ở động mạch phổi. Năm 1961,

- W.Kirklin đã mỗ vá lỗ TLT lỗ nhỏ, tiếp đến vào năm 1969, ông đề ra biện pháp thắt vòng đai động mạch phổi sau đó mổ ở lỗ TLT lớn có suy tim ở trẻ nhỏ. Như vậy từ năm 1956 đến nay trên thế giới ở các nước tiên tiến đã và đang điều trị ngoại khoa TLT ngày càng tiến bộ trong mổ tim hở hay bằng catheter. Gần đây Việt Nam cũng đã thực hiện được ở một số nơi như TP. HCM, Hà Nội, Huế, Đà Nẵng…

3.  Sơ lược đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân thông liên thất

3.1. Dịch tễ

- Theo thống kê của WHO tỷ lệ mắc BTBS ngang nhau, không phân biệt chủng tộc, màu da, trình độ phát triển kinh tế và giới tính ở các nước trên thế giới. Bệnh gặp khoảng 0.5 – 0.8 % trẻ sinh ra sống. Riêng bệnh TLT chiếm tỷ lệ cao nhất 25-30% trong các bệnh tim bẩm sinh.

- Ở Âu Mỹ TLT chiếm tỷ lệ 28%, thấp hơn là các BTBS khác.

- Châu Á:

+ Ở Saudi Arabia: nghiên cứu của Alabdulgader A. A. A tỷ lệ TLT 39.5% cao nhất trong các BTBS. Nam và nữ tỷ lệ gần tương đương nhau.

+ Ở Việt Nam: Hoàng Trọng Kim và cộng sự: Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng I và II (1985-1994), TP. HCM qua 5.442 trẻ mắc bệnh tim có 54% BTBS. Bệnh TLT đứng hàng đầu với tỷ lệ 40% rồi tới F4 16%, TLN 13%,....

3.2. Nguyên nhân bệnh thông liên thất

- Nguyên nhân bệnh TLT thật sự còn chưa biết rõ.

- Tuy nhiên người ta có đề cập tới 1 số yếu tố như do di truyền hay gia đình: cha mẹ hay anh, chị em mắc bệnh tim bẩm sinh trong đó có bệnh TLT thì có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Tương tự ở trẻ có hội chứng Down cũng có nguy cơ mắc bệnh TLT cao hơn. Cha hoặc mẹ hay cả 2 nghiện rượu, thuốc gây nghiện thì trẻ cũng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.

4. Sơ lược đặc điểm giải phẫu bệnh lý thông liên thất

Tổn thương vách liên thất có thể một lỗ hay nhiều lỗ, tổn thương vách liên thất đơn thuần hay phối hợp với các bệnh lý khác, tổn thương vách liên thất đơn thuần.

Vách liên thất có hai phần chính đó là phần màng (phần trên) và phần cơ bè (phần dưới). Tổn thương ở bốn vị trí thường gặp:

4.1. Thông liên thất phần màng 

Chiếm tỷ lệ 80% trường hợp, lỗ thông ở ngay dưới van động mạch chủ.

4.2. Thông liên thất phần cơ vách liên thất

4.2.1. Thông liên thất phần cơ bè giữa

Chiếm tỷ lệ khoảng 10% trường hợp, thường nhiều lỗ hơn là chỉ một lỗ.

4.2.2. Thông liên thất phần cơ của buồng nhận máu từ tâm nhĩ xuống

Chiếm tỷ lệ khoảng 5-8% trường hợp.

4.2.3. Thông liên thất phần phễu

Chiếm tỷ lệ khoảng 5% trường hợp, lỗ thông ở dưới vòng van động mạch chủ và động mạch phổi

Sơ đồ hình 1: cho thấy các vị trí tổn thương vách liên thất

 5. Sơ lược sinh lý bệnh học thông liên thất

- RL huyết động học trong bệnh lý bệnh TBS TLT tùy thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Chiều và lượng máu qua kích thước của lỗ TLT.

+ Sức cản của hệ động mạch phổi (hệ phổi) so với hệ động mạch chủ (hệ chủ) hay chênh lệch áp suất ở thất phải so với thất trái và diễn tiến theo thời gian.

Từ các yếu tố trên người ta chia ra các mức độ TLT là tùy thuộc mức độ tổn thương cơ thể bệnh học-sinh lý bệnh về huyết động.

Hình 2: Rối loạn huyết động học trong bênh TLT

5.1. Thông liên thất lỗ nhỏ

Đường kính lỗ thông < 1/3 so lỗ van động mạch chủ (ĐMC) hay < 0,5cm², nên lỗ thông nhỏ, luồng thông ít từ thất trái qua thất phải lên động mạch phổi (ĐMP) nên gây RL huyết động học không đáng kể, chưa ảnh hưởng đến chức năng phổi và tim.

5.2. Thông liên thất lỗ vừa

Còn gọi là TLT hạn chế, đường kính lỗ thông > 1/3 và < lỗ van ĐMC. Có rối loạn huyết động học đáng kể vì luồng shunt từ tâm thất trái sang tâm thất phải vào ĐMP, lên phổi làm tăng lưu lượng tuần hoàn lên phổi rồi về nhĩ trái xuống thất trái, và tăng gánh tâm trương thất trái diễn tiến dẫn đến TAĐMP rồi dần dần ảnh hưởng thất phải.

5.3. Thông liên thất lỗ lớn

         Còn gọi là TLT không hạn chế, lỗ thông > lỗ van ĐMC. Vì lỗ thông lớn và luồng thông nhiều nên gây rối loạn huyết động nặng nề với tặng tuần hoàn phổi, tăng gánh thể tích thất trái, TAĐMP và tăng gánh thất phải. Giai đoạn đầu áp lực thất trái cao hơn áp lực thất phải lúc đó luồng thông từ trái sang phải. Bệnh diễn tiến nhanh gây ảnh hưởng đến chức năng thất trái khi áp lực hệ phổi cao hơn hệ chủ gây đảo chiều shunt phải-trái tạo nên phức hợp Eisenmenger, TAĐMP  cố định.

6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán bệnh TLT

6.1. Đặc điểm lâm sàng

       - Đây là công việc quan trọng giúp phát hiện bệnh, hướng tiếp theo cần chọn lựa các khám xét CLS để định hướng xác định chẩn đoán, biến chứng và điều trị bệnh.

       - Biểu hiện lâm sàng của bệnh thông liên thất tùy thuộc vào kích thước lỗ thông, lưu lượng luồng thông, tình trạng TAĐMP và mức độ tiến triển của bệnh.

       Nói chung lỗ nhỏ và luồng shunt ít chưa ảnh hưởng đến rối loạn huyết động thì lâm sàng gần như bình thường, phát hiện bệnh là nhân cơ hội khám sức khỏe, khám bệnh khác hay siêu âm…Trong khi đó lỗ lớn và luồng shunt nhiều đủ gây rối loạn huyết động học làm ảnh hưởng đến hoạt động của tim và phổi lúc đó trẻ có biểu hiện các đặc điểm lâm sàng giúp góp phần chẩn đoán bệnh.

6.2. Cận lâm sàng:

      Để chẩn đoán BTBS nói chung, TLT nói riêng, vai trò CLS hết sức quan trọng. Người ta dùng những phương tiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại khác nhau để phát hiện bệnh. Ở đây dùng chính yếu là các chẩn đoán hình ảnh như X-quang tim phổi (ngực) thẳng, đo ECG, đặc biệt là siêu âm 2D và Doppler tim, thông tim…

      - X-quang: Giúp phát hiện bóng tim, cung ĐMC, cung ĐMP, thất trái, cũng như sự tưới máu phổi và tình trạng nhu mô phổi

      - ECG: Giúp phát hiện dầy thất, dầy nhĩ, dẫn truyền và đặc biệt là loạn nhịp.

      - Siêu âm và Doppler tim:

    Thường được sử dụng nhất để chẩn đoán bệnh TLT. Dùng đầu dò đa hệ từ 2.5-5.0 MHz hay cao hơn, trong đó có M-mode, 2D và Doppler giúp phát hiện và xác định, thăm dò không xâm lấn và ít tảnh hưởng đến sức khỏe trẻ:

     + Đánh giá chức năng hoạt động của thất trái: qua đo EF giá trị bình thường 55-65% và SF 28-40%)…

    + Đo được vận tốc của dòng máu và lưu lượng máu qua van tim, đo và tính được tỷ lệ lưu lượng động mạch phổi và động mạch chủ

     + Đánh giá sự chênh áp suất giữa hai buồng tim, chênh áp giữa thất P và động mạch phổi, mức độ tăng áp động mạch phổi…

7. Chẩn đoán bệnh thông liên thất

7.1. Thông liên thất lỗ nhỏ hay còn gọi là bệnh Roger

   - Lâm sàng:

        + Cơ năng: Trẻ không có triệu chứng cơ năng, trẻ tăng trưởng bình thường

       + Thực thể: Nghe tim quan trọng để phát hiện âm thổi tâm thu cường độ > 3/6 ở liên sườn 4 cạnh ức trái, lan tứ phía. Sờ có thể phát hiện rung miu tâm thu.

 - Cận lâm sàng:

       + X-quang và ECG: Chưa biến đổi còn trong giới hạn bình thường.

      + Siêu âm và Doppler tim: Có lỗ thông < 1/3 lỗ van động mạch chủ kèm shunt trái phải, chênh áp qua lỗ thông nhiều và chưa có tăng động mạch phổi (< 30mmHg)

7.2. Thông liên thất lỗ vừa

  - Lâm sàng:

      + Cơ năng: Trẻ có SDD, ăn hoặc bú kém, đổ nhiều mô hôi khi ăn hay bú, thở nhanh, thở khó khi gắng sức, viêm phổi tái phát.

     + Thực thể: Nhìn có thể thấy biến dạng vùng trước tim, tim đập mạnh. Quan trọng là nghe để xác định ATTT cường độ khoảng 3/6 lan tứ phía ở LS4 cạnh ức trái, tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi và có thể tách đôi, ngoài ra có thể có ATTTr ở mõm, T1 mạnh ở mõm, ATTT nhẹ do hở van 3 lá

   - Cận lâm sàng:

     + X-quang: Bóng tim to, có thể có dãn cung động mạch phổi, tăng tuần hoàn phổi.

     + ECG: Gợi ý dầy thất T với trục lệch T, sóng R cao ở V5, V6, sóng S sâu V1, V2.

    + Siêu âm Doppler tim: 1/3 lỗ van động mạch chủ< Lỗ TLT < lỗ van động mạch chủ, có tăng áp động mạch phổi >30mmHg nhưng thấp hơn áp lực hệ động mạch chủ.

7.3. Thông liên thất lỗ lớn với tăng áp động mạch phổi cố định

- Lâm sàng:

+ Cơ năng : Trẻ bị SDD, ăn hay bú kém, đổ nhiều mô hôi khi ăn hay bú, thở nhanh, khó thở và tím khi gắng sức, viêm phổi tái phát.

+ Thực thể: Nghe có tiếng thổi tâm thu ở LS4 cạnh ức trái nhỏ lại hoặc biến mất khi đến giai đoạn phức hợp Eisenmenger. Tiếng T2 vang mạnh ở đáy tim do tăng áp động mạch phổi. Có thể nghe được ATTTr do hở van động mạch phổi, ATTT hở van 3 lá. Có thể phát hiện thêm trẻ bị phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, Harzer (+).

- Cận lâm sàng

+ X-quang: bóng tim gần bình thường, cung động mạch phổi phồng/dãn, giảm tuần hoàn phổi ngoại biên.

+ ECG: Gợi ý dầy cả hai thất, trục lệch phải, có thể có hiện tượng Katz-Wachtel

+ Siêu âm Doppler tim: Lỗ thông > lỗ van động mạch chủ, luồng thông ít hoặc biến mất, không có chênh áp qua lỗ thông, động mạch phổi dãn to, nhĩ trái và thất trái thu nhỏ lại gần bình thường, thất phải rất dầy. Ở giai đoạn phức hợp Eisenmenger thì áp lực hệ phổi > áp lực hệ chủ.

8. Diễn tiến và tiên lượng

- TLT ở vùng buồng nhận máu và vùng phễu của vách liên thất thường không thể tự bít. Còn TLT vùng màng và vùng cơ bè có thể tự nhỏ dần và bít bằng cách và hay hoặc tăng sinh lớp nội mạc, mô sợi, phì đại lớp cơ xung quanh lỗ thông. Trường hợp nhờ mép van 3 lá phía vách hay một lá van động mạch chủ làm bít lỗ thông, điều đó có thể dẫn đến hở van 3 lá, van động mạch chủ.  

- Tỷ lệ tự bít chung trong bệnh TLT là 25%, TLT lỗ nhỏ là 60%. Trường hợp có 1 lỗ thông tự bít là 24% trước 1 tuổi, 60% trước 3 tuổi và 90% trước 8 tuổi. Nói chung TLT lỗ nhỏ khả năng tự bít còn lỗ lớn cần phải mổ kịp thời, tiên lượng sẽ tốt hơn.

9. Biến chứng

9.1. Thông liên thất lỗ nhỏ

Ít khi có biến chứng trẻ sống sinh hoạt và phát triển bình thường. Biến chứng có thể gặp là VNTMNK 1 - 2%.

9.2. Thông liên thất lỗ lớn hơn

Ảnh hưởng chức năng hoạt động của tim phổi gây nhiều biến chứng như

9.2.1. Suy dinh dưỡng

Trẻ bị SDD dễ xẩy ra khi kèm suy tim, nhiễm trùng tái phát, ăn uống kém. Nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và cộng sự cho thấy tỷ lệ là 75-80%. Thấy phù hợp vì ở các nước tiên tiến tỷ lệ nầy rất thấp với việc chẩn đoán và phẫu thuật điều trị triệt để sớm, trẻ được chăm sóc dinh dưỡng tốt lại ở môi trường trong sạch nên hạn chế được bệnh nhiễm trùng. Trẻ SDD thường sụt cân, teo lớp mở dưới da, khi cân nặng phát hiện trẻ thấp cân so với tuổi. Theo tác giả GOMER (1956) dựa vào cân nặng theo tuổi để đánh giá tình trạng SDD cấp đối với trẻ < 5 tuổi. Khi trọng lượng cơ thể trẻ:

- Đạt >80% cân nặng chuẩn: Trẻ bình thường.

- Đạt 71-80% cân nặng chuẩn hay từ -2 đến -3 SD: Trẻ SDD nhẹ .

- Đạt 61-70% cân nặng chuẩn hay từ -3 SD đến -4 SD: SDD vừa

- Đạt ≤ 60% cân nặng chuẩn hay trên -4 SD: SDD nặng.

Trường hợp trẻ từ 5 tuổi trở lên sẽ đánh giá theo BMI bằng cách lấy trọng lượng cơ thế tính bằng kg chia cho chiều cao bình phương tính bằng mét. Dựa vào percentile của BMI để xác định trẻ có SDD. Khi <5th percentile là trẻ có SDD.

9.2.2. Viêm phổi

Trẻ có thể bị nhiễm trùng đường hô hấp tái phát, đáng ngại nhất là viêm phổi.

- Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng ở phổi, có rất nhiều nguyên nhân khác nhau như vi trùng, siêu vi trùng và ký sinh trùng…

+ Lâm sàng có 2 thể là phế quản phế viêm, trên X-quang phổi thấy thâm nhiễm lan tỏa 2 phế trường. Còn viêm phổi thùy có thể phát hiện bằng khám lâm sàng và X-quang phổi thấy thùy phổi bị đông đặc. Biểu hiện lâm sàng như trẻ sốt, ho, khó thở, thở nhanh, co kéo cơ liên sườn, rút lõm ngực, tím tái (nếu VP nặng, VP rất nặng), trẻ ăn uống kém, tim làm việc nhiều nên dễ dẫn đến suy tim ứ huyết, SDD đi kèm.

+ Cận lâm sàng: X-quang thấy phổi có những nốt mờ thâm nhiễm không đồng nhất rải rác 2 phế trường, với rốn phổi đậm. Bên cạnh biểu hiện của tăng tuần hoàn phổi và bóng tim to. Còn CTM, CRP giúp gợi ý do nhiễm trùng hay nhiễm siêu vi trùng.

9.2.3. Suy tim ứ huyết

- Định nghĩa suy tim: Cơ tim không còn khả năng đảm bảo cung lượng để đáp ứng các nhu cầu chuyển hóa cho các mô trong cơ thể.

- Chẩn đoán khi có:

+ Triệu chứng cơ năng: Khó thở, ho, ăn kém, bú yếu kèm vã mồ hôi nhiều, tiểu ít.

+ Triệu chứng thực thể: Mạch nhanh, thở nhanh, nghe tim ngoài biểu hiện TLT kèm theo như nhịp tim nhanh, loạn nhịp, tiếng ngựa phi, tiếng tim mờ…Nghe phổi có thể phát hiện ran ẩm ở 2 đáy phổi, phù chi có khi kín đáo khó phát hiện, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) (trẻ lớn), Harzer (+). 

+ X-quang có bóng tim to, sung huyết phổi hay tăng tuần hoàn phổi.

+ Siêu âm Doppler tim: Xác định suy tim và tổn thương tim trong bệnh TLT, dãn buồng thất và nhĩ, hở van. Quan trọng có suy chức năng thất trái với SF và EF giảm.

+ ECG: gợi ý có bệnh ở tim như dầy nhĩ, dầy thất, loạn nhịp

Phân độ suy tim có nhiều tác giả và hiệp hội tim mạch khác nhau, như hiệp hội tim mạch New York Hoa kỳ đưa ra 4 mức độ suy tim có thể áp dụng cho trẻ 7 tuổi trở lên  Theo Ross phân độ suy tim (áp dụng cho trẻ nhỏ và trẻ lớn).

+ Độ I: không giới hạn hoạt động hoặc không có triệu chứng.

+ Độ II: Khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn. Không ảnh hưởng đến sự phát triển, khó thở nhẹ hoặc đổ mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi.

+ Độ III: Khó thở nhiều hoặc đổ mồ hôi nhiều khi bú hay khi gắng sức. Kéo dài thời gian bữa ăn kèm chậm phát triển do suy tim.

+ Độ IV: Có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi với thở nhanh, thở co kéo, thở rên hay vã mồ hôi.

9.2.4. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

VNTMNK là một trong các biến chứng có thể gặp trong bệnh TLT

- Định nghĩa: VNTMNK là tình trạng nhiễm trùng trên bề mặt nội mạc của tim. Tổn thương đặc trưng là các cục sùi có hình dạng và kích thước không nhất định.

- Nguyên nhân: Chính yếu là vi khuẩn liên cầu chiếm 55% (Streptococcus viridans và Streptococcus bovis). Tụ cầu vàng chiếm 30%, rồi đến vi khuẩn ruột chiếm 6%, vi nấm hiếm gặp gây bệnh chủ yếu là Candida hay Aspergillus.

- Chẩn đoán: Duke đưa ra 2 tiêu chuẩn chính và 6 tiêu chuẩn phụ .

+ Hai tiêu chuẩn chính

1. Cấy máu dương tính: phù hợp VNTMNK.

2.   Siêu âm: phát hiện tổn thương sùi, áp-xe phù hợp VNTMNK.

+ Sáu tiêu chuẩn phụ

1.  Có bệnh tim sẵn (TLT…), có tiêm tĩnh mạch, đặt catheter trước đó…

2.  Sốt hơn 380C.

3.  Có một trong biểu hiện mạch máu: Tắc mạch não, nhồi máu phổi, xuất huyết kết mạc, xuất huyết nội sọ...

4.  Có một trong biểu hiện miễn dịch: Viêm cầu thận, yếu tố thấp (RF), nốt Osler, giả chín mé.

5.  Bằng chứng nhiễm khuẩn: Cấy máu (+) nhưng không đáp ứng đúng tiêu chuẩn của VNTMNK.

6.  Siêu âm Dopplertim: Nghĩ nhiều đến hình ảnh VNTMNK nhưng không đủ chuẩn như VNTMNK.

- Chẩn đoán chắc chắn

+ Tiêu chuẩn mô bệnh học:

   Tìm thấy vi khuẩn: Ở khối sùi, khối sùi tắc mạch, ổ áp-xe trong tim.

   Tổn thương bệnh: Có khối sùi hay ổ áp-xe trong tim.

+ Tiêu chuẩn lâm sàng:

   Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc.

   Có 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ hoặc

   Có 5 tiêu chuẩn phụ.

9.2.5. Tăng áp động mạch phổi và đảo shunt hay hội chứng Eisenmenger

- Định nghĩa: Hội chứng Eisenmenger  là sự tiến triển của bất kỳ luồng shunt trái-phải (TLT) gây TAĐMP làm đảo shunt phải-trái

- Lịch sử: Eisenmenger (1864-1932) đã mô tả bệnh nhân bị bệnh TLT, có TAĐMP và tím tái vào năm 1898.

- Sinh lý bệnh học.

ĐMP nhận lượng máu từ thất phải kèm với luồng thông máu từ thất trái qua làm tăng lượng tuần hoàn lên phổi, hệ ĐMP phản ứng lại gây hẹp và tăng sức đề kháng dẫn đến TAĐMP. Khi ALĐMP tâm thu tăng > áp lực ĐMC lúc đó sẽ gây đổi chiều luồng thông phải-trái kèm tím tái gọi là hội chứng hay phức hợp Eisenmenger.

Bình thường: ALĐMP tâm thu < 25mmHg hay (< 30mmHg). Mức độ TAĐMP trên siêu âm-Doppler tim có khác nhau tùy tác giả. 

Theo Terry Reynolds:                                      Theo Kirklin:                                     

- Tăng nhẹ: Từ 30-40 mmHg                           - Tăng nhẹ: từ 31- 45mmHg                 

- Tăng vừa: Từ 40-70 mmHg                           - Tăng vừa: từ 45 - 60 mmHg               

- Tăng nặng: > 70mmHg                                  - Tăng nặng: >60 mmHg

- Phức hợp Eisenmenger > 120mmHg hay > áp lực hệ chủ       

+ Triệu chứng cơ năng: Trẻ có SDD, khó thở, ăn hay bú kém, viêm phổi tái phát

+ Triệu chứng thực thể: Nhìn có thấy ngực bên trái dô cao, tím tái. Sờ thấy mõm tim đập nhanh và mạnh, Harzer (+). Nghe có tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, ATTT nhỏ dần hoặc biến mất, ATTTr do hở van động mạch phổi.

+ Triệu chứng cận lâm sàng

  X-quang: Bóng tim to nhưng khi đảo shunt có khuynh hướng thu nhỏ lại gần bình thường, thất phải dầy làm mõm tim hơi tròn và vênh lên cao trên vòm cơ hoành . Dãn cung ĐMP và có thể thấy dãn 2 ĐMP gốc, rốn phổi tăng đậm trong khi đó phế trường ngoại vi sáng hơn bình thường tạo hình ảnh cắt cụt điển hình trong phức hợp Eisenmenger.

  ECG: Trục lệch phải, các dấu hiệu dầy thất phải.

  Siêu âm Doppler tim: Lỗ thông vừa và rộng có TAĐMP tuỳ mức độ, luồng shunt trái phải. Khi áp lực hệ phổi vượt quá áp lực hệ chủ thì luồng shunt phải - trái, ĐMP dãn to, thất phải rất dầy.

                                   Hình 3: Hội chứng Eisenmenger.

9.2.6. Một số biến chứng khác có thể gặp

- Loạn nhịp tim: vách liên thất tổn thương làm ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh tim, thất trái và phải vừa dầy vừa dãn, cũng có thể do tiến triển đến suy tim. Chẩn đoán lâm sàng bằng bắt mạch và nghe tim thấy loạn nhịp chậm hay nhanh, đều hay không đều, xác định tốt nhất là đo ECG

- Tắc mạch não hoặc áp-xe não: có thể do biến chứng từ VNTMNK hay từ hội chứng Eisenmenger.

10. Phân loại thông liên thất và hướng điều trị

Để có định hướng điều trị bệnh TLT tốt, người ta phân TLT thành bốn nhóm dựa vào diễn biến của huyết động học.

10.1. Nhóm I

- Thông liên thất lỗ nhỏ hay bệnh Roger: Huyết động chưa ảnh hưởng chức năng tim phổi, không triệu chứng cơ năng, ít biến chứng có khoảng 1-2% viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tỷ lệ tiến triển tự bít 60%.

- Hướng điều trị: Không phẫu thuật, theo dõi tiến triển bệnh, chính yếu là điều trị nội như tăng cường dinh dưỡng, ngừa nhiễm trùng, phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bằng kháng sinh khi có viêm hay cắt amygdales, nhổ răng, thủ thuật…

10.2. Nhóm II

TLT lỗ vừa và to có rối loạn huyết động với tăng tuần hoàn phổi, tăng áp động mạch phổi, tăng gánh thất trái. Chia 2 nhóm nhỏ.

10.2.1. Nhóm IIa

*  Huyết động rối loạn ảnh hưởng ít hay nhiều chức năng tim, phổi. Áp lực động mạch phổi tâm thu < 2/3 của áp lực động mạch chủ nên còn biểu hiện ưu thế thất trái.

* Hướng điều trị: Nội khoa như tăng cường dinh dưỡng, chăm sóc và phòng ngừa nhiễm trùng, điều trị các biến chứng nếu có. Làm chậm hay hạn chế tiến triển tăng áp động mạch phổi, suy tim… bằng thuốc lợi tiểu, dãn mạch, chế độ sinh hoạt nghỉ ngơi thích hơp. Kết hợp điều trị mổ tim hở hay qua thông tim làm bít lỗ thông.

10.2.2. Nhóm IIb

* Rối loạn huyết động ảnh hưởng nhiều chức năng tim, phổi. Áp lực động mạch phổi tâm thu > 2/3 của áp lực động mạch chủ, luồng shunt thay đổi, hai chiều. Biểu hiện ưu thế thất trái giảm và chuyển dần sang ưu thế thất phải.

* Hướng điều trị: Nội ngoại khoa thích hợp như nhóm IIa

10.3. Nhóm III

* Áp lực thất phải > thất trái, nên shunt phải - trái gây ra phức hợp Eisenmenger.

* Hướng điều trị: Điều trị nội khoa là phòng ngừa biến chứng và nhiễm trùng… Điều trị ngoại khoa thường không mổ đặc biệt là khi tăng áp động mạch phổi cố định.

10.4. Nhóm IV

- TLT kèm hẹp động mạch phổi có thể do bẩm sinh hay do quá trình tiến triển của bệnh. Huyết động ít ảnh hưởng đến phổi vì phổi được bảo vệ.

- Hướng điều trị: Nội-ngoại khoa kết hợp

11. Phòng bệnh

Cấp 0: giáo dục kiến thức cho moi người rõ về bệnh thông liên thất ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ và gia đình, có thể phòng tránh được…

Cấp I: Tránh tiếp xúc các yếu tố nguy cơ hay nguyên nhân gây bệnh…

Cấp II: Phát hiện bệnh sớm kết hợp điều trị nội khoa kịp thời kịp lúc, theo dõi hướng dẫn phòng tránh các biến chứng…

Cấp III: Phục hồi chứng năng, điều trị các biến chứng…

Tóm lại: BTLT chiếm tỷ lệ cao nhất trong BTBS, có thể phát hiện sớm kết hợp điều trị nội ngoại khoa kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt và cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ. Bệnh có thể phòng tránh được.

 

* Tài liệu tham khảo:

1. Hoàng Trọng Kim (1995), “Đại cương tim bẩm sinh và thông liên thất”, Bài giảng Nhi khoa, Bộ môn Nhi, Đại Học Y Dược TP. HCM, NXB Đà Nẵng

2. Phan Hùng Việt (2005), “Bệnh tim bẩm sinh và thông liên thất”, Giáo trình giảng dạy chuyên khoa I,  Bộ môn Nhi, Trường đại học Y khoa Huế, tr. 7-12.

3. Behrman (2000), “Epidemiology of Congenital Heart Disease and Ventricular septal defect”, Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition.

 

MỤC TIÊU
1. Đánh giá, phân loại, chuyển viện được các trường hợp bệnh nghi ngờ Viêm màng não tại tuyến y tế cơ sở theo chương trình IMCI, và chẩn đoán được Viêm màng não mủ ở tuyến trên.
2. Quyết định điều trị chống phù não, chống co giật, chọn lựa kháng sinh thích hợp.
3. Theo dõi, phát hiện, chẩn đoán và ra quyết định điều trị được các biến chứng sớm và muộn của bệnh VMNM. Hướng dẫn được cách phòng bệnh và theo dõi sau khi trẻ ra viện

NỘI DUNG
Viêm màng não mủ là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn sinh mủ tạo nên, xảy ra tại não–màng não, là một cấp cứu nội khoa thường gặp trong nhi khoa cần được chẩn đoán và xử trí kip thời.

1. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Các vi khuẩn gây VMNM thay đổi tùy theo từng thời kỳ, tùy theo từng vùng địa lý, từng quốc gia, có khi bùng phát thành dịch nhất là não mô cầu. Tần suất vi khuẩn gây bệnh còn có thể thay đổi tùy theo lứa tuổi, mùa, thời tiết, tình trạng miễn dịch, dinh dưỡng, bệnh kèm theo và các yếu tố thuận lợi như chấn thương, viêm tai, …
Viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh chủ yếu là do liên cầu nhóm B, Listeria monocytogene, trực trùng Gram (-), enterococci, tụ cầu. Đối với trẻ ngoài diện sơ sinh, trẻ càng nhỏ tần suất gặp Haemophilus influenzae tybe b  càng cao, thứ đến là não mô cầu và phế cầu.

1.1. Tần suất gặp các mầm bệnh gây VMNM theo tuổi (%)

Mầm bệnh	< 2 tháng	2 tháng – 6 tuổi	> 6 tuổi
Haemophilus influenzae	0 – 2 %	40 – 60 %	5%
Neissseria meningitidis	0 – 1 %	20 – 30 %	25 – 40%
Streptococcus pneumoniae	1 – 4 %	10 – 30 %	40 – 50%
E. coli (VK Gram âm)	30 – 50 %	1 – 4 %	5 – 10 %
Streptococci	30 – 40 %	2 – 5 %	1 – 3 %
Staphylococci	2 – 5 %	1 – 2 %	5 – 10 %
Listeria monocytogenes	2 – 10 %	1 – 2 %	5 %
Vi khuẩn không xác định	5 – 10 %	5 – 10 %	5 – 10 %

1.2. Theo điều kiện xuất hiện và cơ địa người bệnh

1.2.1. Bệnh tai mũi họng mãn tính

- Viêm tai giữa mãn: Phế cầu, Haemophilus influenzae type b, VK kỵ khí

- Viêm xoang: Phế cầu, Haemophilus, VK kỵ khí, có khi có tụ cầu.

1.2.2. Bệnh nhiễm trùng

- Viêm phổi: Phế cầu.

- Viêm hô hấp trên: phế cầu, não mô cầu, Haemophilus influenzae type b

- Viêm mô tế bào: Liên cầu, tụ cầu

1.2.3. Chấn thương đầu

- Vỡ sọ kín: Phế cầu, liên cầu nhóm A, trực trùng Gram (-)

- Vỡ sọ hở hoặc mổ sọ: Tụ cầu vàng, trực trùng Gram (-)

1.2.4. Bệnh tiềm ẩn

- Tiểu đường: Phế cầu, trực trùng Gram (-), Staphylococcus

- Leucemie: phế cầu, VK Gram (-)

- Trẻ suy dinh dưỡng,  giảm miễn dịch, điều trị corticoides: M. tuberculosis, Cryptococcus.

- Căt lách: Phế cầu, Haemophilus influenzae type b

- Van tim nhân tạo: Staphulococcus aureaus hoặc S. epidermidis.

2. DỊCH TỂ HỌC

Viêm màng não mủ chiếm 1/3 trường hợp viêm màng não, hầu hết trường hợp là viêm màng não do virus (còn được gọi là viêm màng não nước trong) chủ yếu là do enterovirus, coxsackievirus, echovirus, quai bị, thủy đậu, sởi và Herpes simplex.

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tỷ lệ mắc VMNM ở trẻ em vẫn còn khá cao. Theo trung tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm ở Hoa kỳ từ năm 1981 – 1991, tỷ lệ bị VMNM hàng năm là 1.1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp/ năm. Tại Việt Nam, chưa có số liệu mắc VMNM chung cho cả nước, tại Viện Nhi trung ương trong 10 năm (1983 – 1992) có 1.958 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong là 10,82% và tỷ lệ di chứng là 10,81%. Theo một công trình nghiên cứu về viêm màng não mủ trẻ em ngoài diện sơ sinh tại BVTW Huế trong 10 năm (Hồ Viết Hiếu 1976 – 1985) thì tỷ lệ  kinh còn nặng nề do đó bệnh cần được chuẩn đoán sớm, xử trí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong các biến chứng và di chứng.

3.Giải phẫu bệnh-Sinh bệnh học:

3. 1.Giải phẫu bệnh

Phản ứng viêm ở màng nuôi, màng nhện và dịch não tủy làm cho màng não dày ra, xung quanh các tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của não bộ, theo các khuyết sâu của các rãnh, quanh tiểu não. Các cấu trúc cạnh màng não cũng có thể có những thay đổi bệnh lý như viêm tắc tĩnh mạch võ não, ở các động mạch màng nuôi có thể tạo tành mạch lựu và tắc mạch.

Nhờ có màng nôi chắn ngang nên vi khuẩn không xâm nhập trực tiếp vào mô não. Tuy nhiê phần não và các tổ chức tiếp cận màng mão vẫn bị ảnh hưởng, sung huyết và phù nề. Những biến đổi bệnh lý thường gặp là tràn dịch dưới màng cứng vô trùng, viêm động mạch não, viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, viêm tắc mao mạch ở lớp vỏ tiếp cận với màng não viêm.

Tủy sống cũng có thể chức mủ. Mủ thường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất là phần đáy và khoảng gần tiểu não, sau đó lan ra ở 2 rãnh trên não.

Thành não thất cũng có thể chứa mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong não thất.

Tổn thương dây thần kinh sọ xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm. Thần kinh III và VI tổn thương do chèn ép thùy thái dương do thoát vị lều, hậu quả của tăng áp nội sọ. Dây III và VI còn có thể bị liệt do huyết khối xoang hang nhiễm trùng.

- Phù não, tăng áp nội sọ trong viêm màng não mủ là do:

+ Do chết tế bào (phù não do gây độc  bào).

+ Do tăng tính thấm mao mạch do chất Cytokine (phù não do nguồn gốc mạch máu).

+ Do gia tăng áp lưc thủy tĩnh (phù não kẻ), do tắc nghẽn tái hấp thu DNT.

+ Do tăng tiết ADH bất thường và gây ứ nước quá mức.

Não úng thủy có thể sinh ra do nghẽn sự lưu thông của DNT trong não thất hoặc ngoài não thất (do màng não dày dính, xơ hoá).

3.2. Sinh bệnh học

Phần lớn các trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn tuần tiến qua 4 giai đoạn:

- Thứ nhất: Nhiễm trùng đường hô hấp trên.

- Thứ  hai: Xâm nhập vào máu từ các ổ nhiễm trùng đường hô hấp.

- Thứ ba: Các vi khuẩn theo đường máu tràn vào màng não.

Đại bộ phận trẻ em bình thường lứa tuổi còn bú và trẻ lớn vào thời gian đó, đều bị cư trú hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp do các vi khuẩn gây viêm màng não. Trong phần lớn trẻ em co bệnh nhẹ ở đường hô hấp. Ở một số ít trẻ, vi khuẩn này đã xâm nhập vào máu.Ở một số trường hợp vi một số khác, nhiễm khuẩn được giải quyết tại giai đoạn này bằng các thứ thuốc kháng khuẩn uống thông thường. Tuy vậy ở một số ít trẻ (được điều  trị hoặc không được điểu trị), bệnh nhiễm khuẩn tuần tiến và gieo rắc vào hệ thần kinh trung ương rồi viêm màng não.

Các ổ nhiễm trùng vùng bên cạnh não như viêm xoang mủ, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm xoang sàn, xoang bướm, xoang trán, viêm xương tủy xương sọ, cột sống; chấn thương sọ não hở; u màng não tủy có thể gây  viêm màng não qua đường lan truyền lân cận, song thường là do vãn khuẩn huyết trước đó.

Vi khuẩn theo đường máu qua đám rối ở các não thất bên, qua màng não vi khuẩn sẽ đi vào NNT. Sau đó khuẩn sẽ lưu thông đến phần NNT ngoài não, đến khoang dưới nhện và tại đây chúng nhanh chóng sinh sản vì nồng độ bổ thể và kháng thể của NNT không thể ức chế chúng. Tiếp đến là một phản ứng viêm khu trú do thâm nhập của bạch cầu đa nhân qua trung gian các yếu tố hóa hướng động. Sự hiện diện của Lipopolysaccharide vỏ tế bào (nội độc tố) của vi khuẩn gram (-) (H. influenzae b, não mô cầu) cũng như các thành phần của vỏ vi khuẩn phế cầu (acid teichoic, peptidoglycan) sẽ kích thích và gây một phản ứng viêm nặng nề kèm theo sản xuất tại chổ các yếu tố: TNF (hoại tử khối u), Interleukin 1, Prostaglandin E2 và một số chất trung gian viêm khác với Cytokin.

Với sự hiện diện của các chất trung gian viêm này, phản ứng viêm tiếp tục xảy ra: thấm nhập bạch cầu đa nhân, tăng tính thấm mạch máu, tổn thương hàng rào mạch máu – não và huyết khối mạch máu. Sau khi NNT đã sạch vi khuẩn , một phản ứng viêm khác tiếp tục xảy ra mà nguyen nhân là do các chất Cytokin thừa thãi đã được tiết ra mà người ta cho rằng di chứng của viêm màng não mủ là do tình trạng viêm mãn tính này.

Tăng protein NNT một phần là do tăng tính thấm của hàng rào mạch máu não, một phần là do mất chất dịch giàu albumin từ các mao mạch và tĩnh mạch đi ngang qua khoang dưới màng cứng. Vào giai đoạn sau của viêm màng não mủ, hiện tượng thấm dịch này sẽ gây ra tràn dịch dưới màng cứng.

Glucose NNT giảm là do màng não bị viêm gây giảm vận chuyển glucose và do tăng nhu cầu sử dụng glucose của tổ chức não.

3.2.1. Yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho sự xâm nhập của vi khuẩn qua màng não.

- Có nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus hoặc nhiễm trùng phổi do Pneumococcus

- Vi khuẩn có ái tính với màng não một khi đã lan tràn vào máu (H. influenzae, phế cầu và não mô cầu)

- Tổn thương màng chắn máu – dịch não tủy để vi khuẩn vào đến khoang dưới màng nhện do chấn thương sọ não kín, hở gây hủy hoại tình trạng dinh dưỡng tại chổ

3.2.2. Các yếu tố có nguy cơ gây viêm màng não mủ

- Yếu tố vật chủ: Thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mắc bệnh nhiều hơn trẻ lớn. Trẻ bị cắt lách dễ bị viêm màng não mủ do phế cầu, H. influenzae type b và trực trung gram (-). Trẻ bị thiếu máu hồng cầu hình liềm và bị bệnh huyết sắc tố Hb bị viêm màng não mủ do phế cầu và H. Influenzae b. Trẻ thiếu bổ thể do Salmonella. Bệnh ác tính hệ võng nội mô dễ bị viêm màng não do các vi khuẩn có độc lực thấp và ít đe dọa ở những trẻ này.

- Yếu tố gen: H. influenzae gây viêm màng não mủ cao hơn ở một số chủng tộc. HLA B12 dễ bị viêm màng não mủ hơn so với HLA BW40. Chậm đáp ứng kháng thể IgG so với kháng nguyên vỏ polysaccharide type b dễ bị mắc viêm màng não mủ.

- Môi trường, cộng đồng: Người ta nhận thấy H. influenzae và não mô cầu có khi gây thành dịch trong một cộng đồng. Trái lại, phế cầu thì hiếm hơn.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VIÊM MÀNG NÃO MỦ   

Các triệu chứng và dấu hiệu viêm màng não mủ có nhiều và tùy thuộc một phần vào nguyên nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhi, thời gian mắc bệnh trước khi được thăm khám và sự đáp ứng của đứa trẻ với nhiễm khuẩn.

4.1. Triệu chứng lâm sàng và thay đổi theo tuổi

Triệu chứng	Trẻ lớn	Trẻ bú mẹ	Trẻ sơ sinh
Cơ năng	- Sốt ++ - Tam chứng màng não:    + Nhức đầu    + Nôn    + Táo bón - Rối loạn ý thức    + Lơ mơ    + Đờ đẫn    + Mê - Rốiloạn vận động: co giật	- Sốt + - Rối loạn ý thức – tâm thần :    + Lơ mơ, đờ đẫn, mê    + Tăng kích thích, khó ngủ    + Khóc khi bế (đưỡ mẹ dỗ)    + Mắt nhìn sững, nhìn ngước - Rối loạn vận động: co giật - Rối loạn tiêu hóa:    + Bỏ bú    + Nôn    + Ỉa chảy	- Sốt hoặc hạ thân nhiệt - Rối loạn ý thức:    + Ngủ lịm    + Lơ mơ hoặc    + Tăng kích thích, rên è è - Rối loạn nhịp thở:    + SHH    + Vàng da - Rối loạn tiêu hóa:    + Bỏ bú    + Nôn - Rối loạn vận động: co giật
Thực thể	- Nằm tư thế cò súng - Cứng cổ +++ - Kernig +++ - Brudzinski ++ - Vạch màng não	- Cứng cổ +++ - Kernig +++ - Brudzinski ++ - Vạch màng não - Thóp phồng +	- Thóp phồng nếu không mất nước - Các dấu hiệu màng não khác không rõ.

4.2. Các dấu hiệu có nguy cơ trầm trọng

4.2.1. Rối loạn huyết động ngoại biên

- Nhợt nhạt, xanh xao, nhiễm độc

- Lạnh đầu chi, tím tái đầu chi, vã mồ hôi

- Kéo dài thời gian vi tuần hoàn da (bình thường < 3 giây)

4.2.2. Rối loạn huyết động trung tâm

- Mạch nhanh (phụ thuộc một phần tuổi và tình trạng sốt)

- Thở gấp thở nhanh

- Đái ít

- Hạ huyết áp (dấu hiệu muộn)

4.2.3  Rối loạn thần kinh giao cảm

- Nhiệt độ không ổn định, hạ thân nhiệt

- Rối loạn nhịp thở, có cơn ngưng thở

4.2.4. Hiện diện của ban xuất huyết (viêm mao mạch nhiễm trùng)

- Nhẹ : Chấm xuất huyết đỏ, dạng hình sao thường là do não mô cầu

- Nặng: Xuất hiện nhanh, kích ứng lớn, lan tỏa nhiều, nhanh

4.3. Cách biểu hiện khởi bệnh viêm mãng não mủ

Có hai cách biểu hiện viêm màng não mủ ở trẻ còn bú và trẻ em:

- Cách thứ 1 là diễn biến âm thầm và xuất hiện tuần tiến trong một hoặc nhiều ngày. Có thể trước đó có một bệnh không đặc hiệu có sốt. Trong trường hợp này khó có thể xác định đích thực sự khởi phát viêm màng não mủ từ khi nào, thường là do H. influenzae.

- Mô hình thứ 2 là cấp diễn, như “sét đánh” (fulminant). Các triệu chứng nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não xuất hiện rất nhanh trong vài giờ. Hình thái tiến triển mau lẹ này thường kèm phù não nặng, có thể gây thoát vị qua lều dẫn tới chèn ép thân não. Những trường hợp này thường do màng não cầu. Tỷ lệ tử vong cao.

4.4. Chẩn đoán lâm sàng viêm màng não mủ

Vì những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng viêm màng não ở trẻ bú và trẻ em có rất nhiều và thường giống các bệnh nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn khác nên hầu hết các thầy thuốc nhi khoa đều có khả năng nhận biết sớm. Song, không có một dấu hiệu lâm sàng duy nhất nào là đặc hiệu đôi với viêm màng não mủ cả. Trên nguyên tắc thì viêm màng nào mủ ở trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ ít tháng, các dấu hiệu ít bộc lộ và thường là tế nhị, dễ nhầm lẫn nên việc chẩn đoán sớm khó có thể xác định trên lâm sàng. Sốt có trong một nữa số trẻ bị nhiễm trùng. Ngủ lịm, hô hấp nguy kịch, vàng da, bỏ bú hoặc nôn và ỉa chảy là những triệu chứng thường gặp nhưng là những biểu hiện không đặc hiệu của các bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn ở sơ sinh. Chừng 1/3 số trẻ còn bú thấy có tình trạng kích thích tăng dần, thường có kèm giảm ý thức và trương lực cơ. Co giật xuất hiện trong khoảng 40% trẻ sơ sinh bị viêm màng não còn thóp phồng hoặc thóp căng chit thấy trong chừng 1/3 trường hợp.

Ở trẻ lớn, sốt, nhức đầu, sợ ánh sáng, buồn nôn và nôn, tâm trí lú lẫn và ngủ lịm, tình trạng kích thích thái quá là những triệu chứng khởi đầu thường gặp. Những biểu hiện này không mang tính đặc hiệu và thường khó phân biệt với các triệu chứng nhiễm khuẩn ở màng não do virus hoặc các bệnh khác có sốt cao. Một thay đổi trong tình cảm hay tình trạng tỉnh táo của trẻ là một trong những dấu hiệu quan trọng nhất của viêm màng não. Cổ cứng (dấu Kernig và Brudzinski), co giật, thóp phồng và hôn mê ít thấy hơn ở lứa tuổi còn bú và thường là triệu chứng muộn, song đủ mang tính đặc trưng để chẩn đoán là VMN.

Thường là khó đối với một người thầy thuốc phải nhận biết một bệnh nhi viêm màng não trong số rất nhiều trẻ còn bú và trẻ em đến khám vì một bệnh có sốt cao. Năng lực phân biệt trường hợp viêm màng não với các trường hợp khác là kết quả tích lũy kinh nghiệm trong việc xử lý các bệnh trẻ em. Không có gì thay thế được tính nhạy bén lâm sàng trong việc nhận biết và chẩn đoán mau lẹ viêm màng não ở trẻ còn bú và trẻ em.

Tuy vậy về mặt cộng đồng một số các tình huống sau cần nghi ngờ VMNM:

- Sốt cao + co giật

- Sốt + bỏ bú

- Sốt + thóp phồng (ở những trẻ còn thóp)

- Sốt + rối loạn ý thức (lơ mơ, kích thích, vật vã, lú lẫn…)

- Sốt + có dấu hiệu màng não

- Sốt + có kèm dấu hiệu thần kinh bất thường

- Sốt + tử ban dạng hình sao, thường do não mô cầu có thể kèm nhiễm trùng huyết

- Sốt + nhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề + vẻ mặt xanh tái (không tìm thấy tiêu điểm nhiễm trùng)

  Theo hướng dẫn của chương trình IMCI các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, cứng cổ, thóp phồng là các dấu hiệu chỉ điểm của bệnh rất nặng có thể là Viêm màng não.

5. Các dấu hiệu hoặc thương tổn có thể kết hợp với viêm màng não mủ

- Sốt kéo dài trên 10 ngày sau điều trị gặp 15% do H. influenzae, 9% do phế cầu. Hoặc là triệu chứng của tràn dịch, tràn mủ dưới màng cứng, viêm tĩnh mạch, viêm phổi, viêm khớp, viêm màng ngoài tim, nhiễm trùng tại bệnh việm hoặc do kháng sinh

- Chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết hình sao gợi ý cho chẩn đoán nao mô cầu. Tử ban kèm theo thân nhiệt và choáng thường do CIVD và có ý nghĩa tiên lượng xấu

- Co giật: Co giật trước khi vào bệnh viện hoặc 1 hoặc 2 ngày sau khi vào viện xuất hện khoảng 20 – 30% trường hợp. Co giật toàn thể thường không mang ý nghĩa tiên lượng xấu. Trái lại trẻ co giật cục bộ chắc sẽ có di chứng thần kinh nhiều hơn. Co giật xuất hiện muộn trong quá trình điều trị là do tổn thương não, tràn dịch dưới màng cứng, nghẽn mạch và hình thành ápxe. Cần tiến hành các thăm dò thích hợp để chẩn đoán.

- Các dấu hiệu thần kinh cục bộ chẳng hạn như liệt nửa người, liệt tứ chi, liệt mặt, viêm nội hâu nhãn cầu, các khuyết tật thị trường, mù, lé, điếc xuất hiện sớm hay muộn trong khoảng 15% bệnh nhi VMMN nói lên khả năng nghẽn tĩnh mạch hay động mạch vỏ não là hậu quả của phù và viêm. Các dấu hiệu thần kinh cục bộ có thể là một chỉ dẫn cho một kết thúc bất lợi. Phù gai thị ít thấy trong giai đoạn đầu VMN cấp và nếu có phải xem xét khả năng nghẽn tĩnh mạch xoang, tràn dịch dưới màng cứng hoặc ápxe não.

- Giảm ý thức: Mức độ ý thức của một trẻ viêm màng não mủ lúc nhập viện có một ý nghĩa tiên lượng. Một đứa trẻ bán mê hoặc hôn mê lúc vào viện thì có nhiều khả năng tiên lượng xấu hơn những trẻ ngủ lịm hoặc ngủ gà.

5. CẬN LÂM SÀNG

5.1. Khảo sát dịch não tủy

Xét nghiệm	DNT bình thường	Viêm màng não mủ
Màu sắc	Trong veo	Mờ, đục
Áp suất (mm H2O)	100 – 150	200 - 400
Sinh hóa: Protein(g/l)............................ Đường (mmol/l)	- Sơ sinh đủ tháng: 0,9 - > 1 tháng : 0,4	> 0,45
	- ½ - 2/3 đường máu - Đường máu 3,05 – 6,4 mmol/l	< 2,2 mmol/l
Clorure (mEq/L) HCO3- (mEq/L) Lactate (mEq/L) pH PO2 (mmHg) PCO2 (mmHg)	116 – 127	Giảm muộn
	20 – 40	¯10
	2,2	­ 10 - 20
	7,31 – 7,34	¯
	30	¯
	45 - 49	­
Tế bào (/mm3) Loại tế bào	- < 1 tháng : 6 - 10 - > 1 tháng Lymphocyte	- Sớm: 100 – 200 - Muộn: 1000 – 10.000 Neutrophile 80%
Vi trùng	Không có	- Soi tươi thấy vi trùng - Cấy xác định vi trùng

5.2. Một số xét nghiệm khác liên quan đến DNT

- Phản ứng Pandy – Rivalta (+): tăng globulin trong NNT

- CRP: Tăng

- Điện di NNT: Gamma globulin tăng

- Khảo sát nồng độn men Lactate dehydrogenase (LDH) là một dữ kiện giúp chẩn đoán. Tăng quá 50 đơn vị trong VMNM, trong đó LDH4 và LDH5 chiếm hơn 15%. Khảo sát LDH thấy có 5 giải hấp thụ. Trường hợp có 3 giải là do virus.

- Nhuộm Gram tìm vi trùng

- Nếu cấy NNT có vi khuẩn, thường người ta làm kháng sinh đồ tìm độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn

- Phản ứng kháng nguyên – kháng thể

+ CIE (Counter immunoelectrophoresis): Chẩn đoán nhanh trong 1 giờ.

+ LA (Latex agglutination): Nhạy cảm hơn CIE với 3 loại vi khuẩn thường gặp. Chẩn đoán nhanh trong 15 phút

+ ELISA (Enzyme linkes immunosorbent assay)

5.3. Đánh giá kết quả DNT

Yếu tố quan trọng trong NNT là có sự hiện diện của vi trùng, thứ đến là yếu tố tế bào và protein. Trong trường hợp chọc NNT bị chạm máu thì theo Badoux cứ 1000 hồng cầu /mm3 thì trừ bớt 1 mg protein cho 100ml NNT và khoảng 700 hồng cầu tương ứng với 1 bạch cầu. Rồi lấy số bạch cầu dếm được trừ ra sẽ có số bạch cầu thực. Yếu tố đường giảm khá rõ trong VMNM, có khi chỉ còn vết. Một sự thay đổi đường máu thường kéo theo thay đổi đường NNT sau 30 phút đến 2 giờ. Để đánh giá đúng đường NNT, nên xét nghiệm đồng thời đường máu trước khi chọc NNT. Việc điều trị kháng sinh trước chọc NNT ở một trẻ bị VMNM không làm thay đổi đáng kể các đặc tính hình thái học và nhuộm Gram của vi khuẩn. Cũng không làm thay đổi kết quả sinh hóa học NNT ngay cả khi đã tiến hành điều trị bằng kháng sinh thích hợp theo đường tĩnh mạch. Sau 24 – 48 giờ, người ta vẫn còn phát hiện được đặt tính vi khuẩn và những thay đổi sinh hóa điển hình trong VMNM trong phần lớn trường hợp. Nếu do H. influenzae được điều trị bằng kháng sinh đường uống thì cấy NNT vẫn thấy mọc H. influenza.

Những trẻ bị VMNM do phế cầu hoặc màng não cầu được điều trị trước với các kháng sinh có hiệu lực mới dễ có chiều hướng làm sạch vi khuẩn trong NNT.

5.4. Các xét nghiệm và các kỹ thuật khác giúp chẩn đoán và theo dõi VMNM

- CTM, tiểu cầu, VSS

- Đường máu

- Điện giải đồ, ure, creatinine

- Chức năng đông máu

- Cấy máu

- Cấy dịch mũi họng, mủ tai, thương tổn da, nước tiểu

- X – quang phổi, xương sọ, xương chũm

- Soi đáy mắt

- Siêu âm thóp, scanner sọ não để phát hiện các biến chứng.

6. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

6.1. Chẩn đoán xác định:

- Tiền sử bệnh và dịch tể

- Lâm sàng

- DNT: Biến đổi sinh học rõ rệt: nước mờ đục, tế bào tăng chủ yếu neutrophile, protein tăng, đường giảm

- Vi trùng: Có vi trùng trong dịch não tủy

6.2. Chẩn đoán phân biệt:  

Nếu không xác định được vi trùng hiện diện trong DNT thì cần phân biệt loại trừ các viêm màng não do các nguyên nhân khác:

- Viêm màng não do các loại vi khuẩn không gây mủ như: Leptospira, lao, giang mai, bệnh Lyme

- Ổ nhiễm trùng cạnh màng não: viêm xương chũm, viêm tai giữa, áp xe gây phản ứng màng não

- Viêm màng não do siêu vi (còn gọi là viêm màng não nước trong): Quai bị, Entervirus, Arbovirus, Epstein – Barr virus, Varicella – Zoster…vv

- Viêm màng não do nấm: Candida albicans, Cryptococcus neoformans

- Các bệnh ác tính: Hodgkin, bạch huyết …di căn vào màng não

- Viêm màng não hóa chất: Gây tê tủy sống, ngộ độc chì, thủy ngân.

6.3. Biển đổi DNT trong các bệnh thường gặp

DNT/Bệnh	Viêm màng não mủ (vi trùng)	Viêm não – màng não virus	Xuất huyết não – màng não	Viêm màng não do Lao
Màu sắc	Mờ, đục	Trong	Hồng, đỏ	Vàng chanh
Protein	Tăng rõ	Bình thường, tăng nhẹ	Tăng	Tăng
Đường	Giảm rõ	Bình thường	Bình thường	Bình thường
Bạch cầu	Tăng rõ	Tăng không quá 500 – 1000	Bình thường	Tăng nhẹ
Loại bạch cầu	Trung tính	Lympho	Giống cấu trúc trong máu	Lympho
Vi trùng	Có thể tìm thấy	Không có	Không có	Khó tìm thấy BK

7. BIẾN CHỨNG

7.1. Các biến chứng thường gặp

           Thường xuất hiện 48 – 72 giờ đầu khi vào viện:

- Suy hô hấp: Do tăng tiết, ứ trệ, co giật, chướng bụng, sốt cao, suy tim, viêm phổi

- Co giật: Hạ đường máu, hạ Natri, hạ Calci, tắc tĩnh mạch động mạch não, phù não, …

- Phù não: Có thể gây tụt kẹt não

- Choáng nhiễm trùng

- Viêm cơ tim: Hiếm

- Rối loạn thân nhiệt

- Rối loạn nước – điện giải

- Hạ đường máu

- Hạ Calci máu

7.2. Các biến chứng xa

    Thường xuất hiện sau 2 tuần điều trị

- Tràn dịch dưới màng cứng: Hay gặp ở trẻ nhỏ và bú mẹ, đặc biệt trong trường hợp H. influenzae và phế cầu. Nghi ngờ khi sốt kéo dài, tái phát, ngủ lịm, hôn mê, co giật khu trú, vòng đầu tăng. Chẩn đoán nhờ siêu âm và scanner

- Tụ mủ dưới màng cứng: Gặp trong VMNM thứ phát sau viêm tai giữa, sau viêm tai xương chũm. Lâm sàng như tràn dịch dưới màng cứng nhưng sốt cao dao động. Xử trí bằng dẫn lưu, kháng sinh.

- Thuyên tắc tĩnh mạch vỏ não: Co giật, liệt khu trú. Không có điều trị đặc hiệu

- Áp xe não: Thường áp xe não gây VMNM. Chẩn đoán như lâm sàng tràn dịch dưới màng cứng nhờ siêu âm và scanner. Điều trị dẫn lưu, bóc tách, kháng sinh.

- Viêm não thất: Thường gặp ở  trẻ sơ sinh. Rối loạn ý thức. NNT sạch vi khuẩn nhưng protein tăng cao, sốt hoặc không, dãn vòng đầu, dãn khớp sọ. Chẩn đoán dựa vào siêu âm và chọc dò não thất. Điều trị bằng chọc dò hút và kháng sinh tại chỗ.

- Não úng thủy: Nổi tĩnh mạch da, dãn khớp sọ, tăng vòng đầu. Chẩn đoán nhờ siêu âm. Điều trị bằng tạo cầu nối có van áp lực

8. DI CHỨNG 

- 9% có những vấn đề về nhân cách

- 28% giảm hoặc mất thính lực, mù, rối loạn về nói, động kinh, chậm phát triển tinh thần vận động

- 13% có di chứng mức độ nhẹ hơn

9. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

9.1. Chăm sóc

Thông thoáng đường thở, cho thở O2, nằm ngữa cổ, hút đờm giải. Chú ý với những trẻ co giật, hôn mê chế độ chăm sóc cần thích hợp, giữ vệ sinh thân thể tránh loét, tránh bội nhiễm.

9.2. Điều trị hỗ trợ

9.2.1. Chống phù não

- Triệu chứng lâm sàng: Tăng cân, lú lẫn, lơ mơ, co giật, hôn mê

- Cận lâm sàng: Giảm ure, creatinin, axit uric, albumin huyết thanh, giảm Na

- Điều trị: Cho kháng sinh đúng, chống co giật, hạ sốt tích cực, cho corticosteroide, điều trị thấm thấu tốt, cụ thể:

+ Cho nằm đầu cao, thông khí tốt, hạn chế nước, cho ½ - 2/3 lượng nước nhu cầu

+ Cho Lasix 1 – 2 mg/kg tiêm tĩnh mạch có thể lặp lại sau 6 – 8 giờ, cho manitol 0,5g/kg tiêm tĩnh mạch trong 30-45 phút, có thể lặp lại sau 4 – 6 giờ.

+ Cho Dexamethason liều 0,15mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ/ 1 lần, trong 4 ngày đầu.

- Thông đường thở, thở Oxy, làm rỗng dạ dày, cho thuốc chống co giật 

- Phenobarbital: 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch, cho kết quả chậm sau 20 phút, hiệu quả chống co giật kéo dài.

- Phenitoin (dilantin): 7 – 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch, cắt cơn giật nhanh, có ưu điểm không gây ngủ, và có tác dụng ức chế tiết ADH

- Diazepam (valium): 0,2 – 0,4 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chậm.( 1mg/tuổi, tối đa 5mg cho trẻ < 5 tuổi, theo đường hậu môn 0,5mg/kg/liều.) Thuốc gây ngủ và ức chế hô hấp khi phối hợp với phenobarbital

9.2.3. Hạ nhiệt

Paracetamol theo đường uống, đường hậu môn, đường qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch tùy theo tình huống.

9.2.4. Giải quyết các biến chứng

Giải quyết tốt các biến chứng thường gặp, chống hạ đường máu, cân bằng nước điện giải, giải quyết tốt tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn nếu có, tùy theo biến chứng muộn nếu có giải quyết tốt trong giai đoạn sau. Cần cho thêm vitamin K đối với trẻ dưới 6 tháng

9.3. Điều trị theo nguyên nhân 

- Kháng sinh chỉ định trong VMNM, sử dụng thích hơp theo vi khuẩn gây bệnh

- Tiêu chuẩn chọn lựa: Kháng sinh phải thấm qua màng não tốt, rẻ tiền, dễ kiếm, nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh, thuốc phải được cho bằng đường tĩnh mạch, thời gian điều trị đủ, liều lượng đúng...

9.3.1. Khi chưa biết loại vi khuẩn

- Đối với trẻ sơ sinh: Ampicillin + Gentamicin hoặc Ampicillin + Cephalosporin 3

- Đối với trẻ ngoài diện sơ sinh:

                                               + Ceftriaxone

                                               + Cefotaxine

9.3.2. Khi biết rõ loại vi khuẩn

Kết quả định danh vi khuẩn thường có sau 3 ngày, nên tham thảo kháng sinh đồ,DNT chọc dò kiểm tra sau 48 giờ và đáp ứng trên lâm sàng sau 3 ngày điều trị để giải quyết tiếp tục kháng sinh đã cho hay thay đổi kháng sinh  thích hợp

- Liên cầu khuẩn nhóm B: Ampicillin và Penicillin G là thuốc chọn lựa x 14 – 21 ngày

- Listeria monocytogenes: Ampicillin là thuốc lựa chọn, Trimethoprim-sulfamethoxazole đường tĩnh mạch là thuốc thay thế x 14 ngày

- Trực trùng gram (-): Ampicillin + Gentamicin hoặc Cefotaxime + Gentamicin x 21 ngày

- Hemophilus Influenzae: Ceftriaxone hoặc Cefotaxime x 14 – 21 ngày

- Não mô cầu: Thuốc chọn lựa là Penicillin, chloramphenicol hoặc Cephalosporin thế hệ 3 là thuốc thay thế trong trường hợp dị ứng với Penicillin

- Phế cầu: Penicillin x 10 – 14 ngày trong trường hợp không đề kháng

- Ceftrĩaone, Cefotaxime hoặc chloramphenicol là thuốc thay thế

- Tụ cầu: Oxacillin, Methicillin, Nafcillin là thuốc chọn lựa, đề kháng với methicillin: Vancomycin + Trimethoprim – sulfamethoxazole tĩnh mạch là thuốc thay thế

9.3.3. Liều lượng kháng sinh 

- Penicillin G: 300 – 400.000 đv/kg/ngày TM chia 4 – 6 lần

- Ampicillin: 200 – 400 mg/kg/ngày TM chia 4 lần

- Cefotaxime: 200 mg/kg/ngày TM chia 3 – 4 lần

- Ceftriaxone: 100 mg/kg/ngày TM chia 1 -2 ngày

- Gentamicin: 5 – 7,5 mg/kg/ngày TM chia 2 – 3 lần

- Oxacillin: 200 mg/kg/ngày TM chia 4 – 6 lần

- Nafcilllin: 100 – 150mg/kg/ngày TM chia 4 lần

- Vancomycin: 60mg/kg/ngày chia 4 lần TTM trong 60 phút.

- Imipenem: 60-100mg/kg/ngày TM chia 4 lần, khi vi trùng Gram âm và kháng sinh đồ kháng tất cả các kháng sinh.

9.3.4 Thời gian điều trị

Nếu đáp ứng điều trị thời gian điều trị trung bình 10 -14 ngày, nếu trẻ <3 tháng, do tụ cầu hoặc vào viện muộn có các biên chứng thời gian điều trị dài 3 tuần. Cần kiểm tra lâm sàng CTM, CRP siêu âm thóp ở trẻ nhỏ và chọc lại DNT kiểm tra trước khi cắt thuốc, nếu quyết định không chọc lại DNT thì dựa vào kinh nghiệm điều trị.

10. TIÊN LƯỢNG

- Tuổi càng nhỏ, tiên lượng càng xấu.

- Thời gian bị bệnh trước khi điều trị kháng sinh thích hợp.

- Loại vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh.

- Số lượng vi khuẩn hoặc số lượng chất Polysaccharide vỏ trong DNT lúc chẩn đoán.

- Có những rối loạn làm giảm phản ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng.

- Về mặc lâm sàng các yếu tố sau là tiên lượng nặng: vào viện sau 2 ngày, co giật tái đi tái lại, hồn mê nặng, protein trong DNT tăng trên 2g/l, đường trong DNT có vêt, có kèm theo hạ đường máu, vi khuẩn là phế cầu hoặc não mô cầu có kèm theo choáng, có bệnh kèm theo như phế quản phế viêm, suy dinh dưỡng thiếu máu…vv

11. PHÒNG BỆNH

11.1 Vaccine

Đối với Haenophilus influenzae - phế cầu. và não mô cầu.

11.2 Phòng bằng thuốc

- Trẻ nhỏ có tiếp xúc với nguồn bệnh.

-  Rifampicine: 10 – 20 mg/Kg/ uống 2 – 4 ngày.

-  Spiramycine: 50 mg/Kg/ngày uống trong 5 ngày.

-  Ciprofloxacine: 500mg uống một liều duy nhất.

11.3 Giải quyết tốt các nhiễm trùng

Đường hô hấp trên và các bệnh đường tai mũi họng.

12. VẤN ĐỀ CÒN TỒN TẠI

Có quá nhiều loại vi trùng gây VMNM đặt ra vấn đề điều trị kháng sinh cho những vi khuẩn không thường gặp như Salmonella, tụ cầu, E. coli… cũng như thòi gian điều trị đối với các vi khuẩn này. Các biến chứng của VMNM còn nhiều và một số biến chứng không can thiệp được như thuyên tắc các tĩnh mạch võ não dẫn đến các di chứng tất yếu về sau của VMNM. Nhạy bén và chẩn đoán sớm VMNM cũng còn là một vấn đề của lâm sàng, chẩn đoán muộn VMNM thường đưa đến khó khăn trong điều trị, và dự hậu về các di chứng cũng là điều tất yếu. Điều trị corticoide tỏ ra hiệu quả với Haemophilus influenzae song đối với các vi khuẩn khác thì chưa có bằng chứng. Chủng ngừa tỏ ra có hiệu quả đối với Haemophilus influenzae làm giảm tỷ lệ mắc trong cộng đồng nhất là viêm phổi và VMNM. Tuy vậy ở các nước nghèo chủng ngừa Haemophilus influenzae toàn quốc chưa được phổ cập. Ngày càng nhiều các báo cáo về đề kháng với kháng sinh trong điều trị VMNM, vì vậy phát triển một loại kháng sinh mới với các tính chất tối ưu của nó là một hy vọng giải quyêt bệnh VMNM.