Nhiều thuốc khi cho dùng cùng một lúc sẽ có tác dụng qua lại lẫn nhau, được gọi là tương tác thuốc. Trong lâm sàng, thầy thuốc muốn phối hợp thuốc để làm tăng tác dụng điều trị, giảm các tác dụng không mong muốn.

Nhiều thuốc khi cho dùng cùng một lúc sẽ có tác dụng qua lại lẫn nhau, được gọi là tương tác thuốc. Trong lâm sàng, thầy thuốc muốn phối hợp thuốc để làm tăng tác dụng điều trị, giảm các tác dụng không mong muốn. Song trong thực tế, nhiều khi không đạt được như thế. Vì vậy, khi kê đơn có từ 2 thuốc trở lên, thầy thuốc rất cần hiểu rõ sự tương tác giữa chúng.

Tương tác dược lực học

Là tương tác tại các receptor, mang tính đặc hiệu.

Tương tác trên cùng receptor: tương tác cạnh tranh

Thường làm giảm hoặc mất tác dụng của chất đồng vận (a gonist), do chất đối kháng (antagonist) có ái lực với receptor hơn nên ngăn cản chất đồng vận gắn vào receptor: atropin kháng acetylcholin và pilocarpin tại receptor M; nalorphin kháng morphin tại receptor của morphin; cimetidin kháng histamin tại receptor H2.

Thuốc cùng nhóm có cùng cơ chế tác dụng, khi dùng chung tác dụng không tăng bằng tăng liều của một thuốc  mà độc tính lại tăng hơn: CVKS, aminosid với dây VIII.

Tương tác trên các receptor khác nhau: tương tác chức phận

Có cùng đích tác dụng: do đó làm tăng hiệu quả điều trị.

Thí dụ: trong điều trị bệnh cao huyết áp, phối hợp thuốc giãn mạch, an thần và lợi tiểu; trong điều trị lao, phối hợp nhiều kháng sinh (DOTS) để tiêu diệt vi khuẩn ở các vị trí và các giai đoạn phát triển khác nhau.

Có đích tác dụng đối lập, gây ra được chức phận đối lập, dùng để điều trị nhiễm độc: strychnin liều cao, kích thích tủy sống gây co cứng cơ, cura do ức chế dẫn truyền ở tấm vận động, làm mềm cơ; histamin tác động trên receptor H1 gây giãn mạch, tụt huyết áp, trong khi noradrenalin tác động lên receptor α1 gây co mạch, tăng huyết áp.

Tương tác dược động học

Là các tương tác ảnh hưởng lẫn nhau thông qua các quá trình hấp thu, phân phối, chuyển hóa và thải trừ vì thế nó không mang tính đặc hiệu.

Thay đổi sự hấp thu của thuốc

Do thay đổi độ ion hóa của thuốc:

Như ta đã biết, chỉ những phần không ion hóa của thuốc mới dễ dàng qua được màng sinh học vì dễ phân tán hơn trong lipid. Độ phân ly của thuốc phụ thuộc vào hằng số pKa của thuốc và pH của môi trường. Các thuốc có bản chất acid yếu (như aspirin) sẽ hấp thu tốt trong môi trường acid (dạ dày), nếu ta trung hòa acid của dịch vị thì sự hấp thu aspirin ở dạ dày sẽ giảm đi.

Với các thuốc dùng theo đường uống: khi dùng với thuốc làm thay đổi nhu động ruột sẽ làm thay đổi thời gian lưu giữ thuốc trong ruột, thay đổi sự hấp thu của thuốc qua ruột. Mặt khác các thuốc dễ tan trong lipid, khi dùng cùng với parafin (hoặc thức ăn có mỡ) sẽ làm tăng hấp thu.

 Với các thuốc dùng theo đường tiêm bắp, dưới da: procain là thuốc t ê, khi trộn với adrenalin là thuốc co mạch thì procain sẽ chậm bị hấp thu vào máu do đó thời gian gây tê sẽ được kéo dài. Insulin trộn với protamin và kẽm (protemin - zinc- insulin- PZI) sẽ làm kéo dài thời gian hấp thu insulin vào máu, kéo dài tác dụng hạ đường huyết của insulin.

Do tạo phức, thuốc sẽ khó được hấp thu:

Tetracyclin tạo phức với Ca++ hoặc các cation kim loại khác ở ruột, bị giảm hấp thu.
Cholestyramin làm tủa muối mật, ngăn cản hấp thu lipid, dùng làm thuốc hạ cholesterol máu.

Do cản trở cơ học: Sucralfat, smecta, maaloc (Al3+) tạo màng bao niêm mạc đường tiêu hóa, làm khó hấp thu các thuốc khác.

Để tránh sự tạo phức hoặc cản trở hấp thu, 2 thuốc nên uống cách nhau ít nhất 2 giờ.

Thay đổi sự phân bố thuốc

Đó là tương tác trong quá trình gắn thuốc vào protein huyết tương. Nhiều thuốc, nhất là thuốc loại acid yếu, gắn thuận nghịch với protein (albumin, globulin) sẽ có sự tranh chấp, phụ thuộc vào ái lực và nồng độ của thuốc trong huyết tương. Chỉ có thuốc ở dạng tự do mới có tác dụng dược lý. Vì vậy, tương tác này đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỷ lệ gắn vào protein huyết tương cao (trên 90%) và có phạm vi điều trị hẹp như:

Thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K: dicumarol, warfarin . Sulfamid hạ đường huyết: tolbutamid, clopropamil
Thuốc chống ung thư, đặc biệt là methotrexat

Tất cả đều bị các thuốc chống viêm phi steroid dễ dàng đẩy khỏi protein huyết tương, có thể gây nhiễm độc.

Thay đổi chuyển hóa

Nhiều thuốc bị chuyển hóa ở gan do các enzym chuyển hóa thuốc của microsom ga n (xin xem phần dược động học). Những enzym này lại có thể được tăng hoạt tính (gây cảm ứng) hoặc bị ức chế bởi các thuốc khác. Do đó sẽ làm giảm t/2, giảm hiệu lực (nếu là thuốc gây cảm ứng enzym) hoặc làm tăng t/2, tăng hiệu lực (nếu là thuốc ức chế enzy m) của thuốcdùng cùng.

Các thuốc gây cảm ứng (inductor) enzym gan: phenobarbital, phenytoin, carbamazepin, griseofulvin, rifampicin...

Các thuốc ức chế    (inhibitor) enzym gan: allopurinol, cloramphenicol, cimetidin, MAOI,erythromycin, isoniazid, dicumarol.

Các thuốc hay phối hợp với các loại trên thường gặp là các hormon (thyroid, corticoid, estrogen), thuốc chống động kinh, thuốc hạ đường huyết, thuốc tim mạch.

Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai uống, nếu bị lao dùng thêm rifampicin, hoặc bị động kinh dùng phenytoin, có thể sẽ bị "vỡ kế hoạch" do estrogen trong thuốc tránh thai bị giảm hiệu quả vì bị chuyển hóa nhanh, hàm lượng trở nên thấp.

Thay đổi thải trừ thuốc

Thải trừ (elimination) thuốc gồm 2 quá trình là chuyển hóa thuốc ở gan (đã nói ở phần trên ) và bài xuất (excretion) thuốc qua thận. Nếu thuốc bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính thì sự tăng/ giảm bài xuất sẽ có ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc.

Thay đổi pH của nước tiểu: khi một thuốc làm thay đổi pH của nước tiểu, sẽ làm thay đổi độ ion hóa của thuốc dùng kèm, làm thay đổi độ bài xuất của thuốc. Thí dụ barbital có pKa = 7,5; ở pH = 7,5 thì 50% thuốc bị ion hóa; ở pH = 6,5 thì chỉ có 9% bị ion hóa ở pH = 9,5 thì 91% barbital bị ion hóa. Vì vậy, khi ngộ độc các thuốc barbiturat, truyền dịch NaHCO3 để base hóa nước tiểu sẽ tăng bài xuất barbiturat.

Các thuốc là acid yếu (vitamin C, amoni clorid) dùng liều cao, làm acid hóa nước tiểu sẽ làm tăng thải trừ thuốc loại alcaloid (quinin, morphin).

Bài xuất tranh chấp tại ống thận: do 2 chất cùng có cơ chế bài xuất chung tại ống thận nên tranh chấp nhau, chất này làm giảm bài xuất chất khác. Dùng probenecid sẽ làm chậm thải trừ penicilin, thiazid làm giảm thải trừ acid uric nên có thể gây bệnh gut.

Kết quả và ý nghĩa của tương tác thuốc

Tác dụng hiệp đồng

Thuốc A có tác dụng là a, thuốc B có tác dụng là b. Khi kết hợp thuốc A với thuốc B có tác dụng c. Nếu

c = a + b, ta có hiệp đồng cộng (additive effect)
c > a + b, ta có hiệp đồng tăng mức (synergysm)

Hiệp đồng cộng thường không được dùng ở lâm sà ng vì nếu cần thì tăng liều thuốc chứ không phối hợp thuốc.

Hiệp đồng tăng mức thường dùng trong điều trị để làm tăng tác dụng điều trị và làm giảm tác dụng phụ, tác dụng độc hại. Hai thuốc có hiệp đồng tăng mức có thể qua tương tác dược động học (tăng hấp thu, giảm thải trừ) hoặc tương tác dược lực học (trực tiếp hoặc gián tiếp qua receptor)

Tác dụng đối kháng

Như trong định nghĩa trên, nhưng khi tác dụng c của thuốc A + B lại nhỏ hơn tác dụng cộng của từng thuốc (c < a + b) ta gọi là tác dụng đối kháng. Đối kháng có thể chỉ một phần (partial antagonism) khi c < a + b, nhưng cũng có thể đối kháng hoàn toàn khi a làm mất hoàn toàn tác dụng của b.

Trong lâm sàng, thường dùng tác dụng đối kháng để giải độc.

Đối kháng có thể xẩy ra ở ngoài cơ thể, gọi là tươ ng kỵ (incompatibility), một loại tương tác thuần túy lý hóa:

Acid gặp base: tạo muối không tan. Không tiêm kháng sinh loại acid (nhóm β lactam) vào ống dẫn dịch truyền có tính base.

Thuốc oxy hóa (vitamin C, B1, penicilin) không trộn với thuốc oxy khử (vitamin B2)
Thuốc có bản chất là protein (insulin, heparin) khi gặp muối kim loại sẽ dễ kết tủa.

Than hoạt, tanin hấp phụ hoặc làm kết tủa nhiều alcaloid (quinin, atropin) và các muối kim loại (Zn, Pb, Hg...)

Đối kháng xẩy ra ở trong cơ thể:

Khi thuốc A làm giảm nồng độ của thuốc B trong máu (qua dược động học) hoặc làm giảm tác dụng của nhau (qua dược lực học), ta gọi là đối kháng (antagonism)

Về dược lực học, cơ chế của tác dụng đối kháng có thể là:

Tranh chấp trực tiếp tại receptor: phụ thuộc vào ái lực và nồng độ của thuốc tại receptor. Thí dụ: acetylcholin và atropin tại receptor M - cholinergic; histamin và cimetidin trên receptor H 2 ở dạ dầy.

Đối kháng chức phận: hai chất đồng vận (agonist) tác dụng trên 2 receptor khác nhau nhưng chức phận lại đối kháng trên cùng một cơ quan. Strychnin kích thích tuỷ sống, gây co giật; cura ức chế dẫn truyền ở tấm vận động, gây mềm cơ, chống được co giật. Histamin kích thích receptor H1 làm co cơ trơn khí quản, gây hen; albuterol (Ventolin), kích thích receptor β2 adrenergic làm giãn cơ trơn khí quản, dùng điều trị cơn hen.

Đảo ngược tác dụng

Adrenalin vừa có tác dụng kích tích receptor α adrenergic (co mạch, tăng huyết áp), vừa có tác dụng kích thích receptor β adrenergic (giãn mạch, hạ huyết áp). Khi dùng một mình, do tác dụng α mạnh hơn β nên adrenelin gây tăng huyết áp. Khi dùng phentolamin (Regitin) là thuốc ức chế chọn lọc receptor α rồi mới tiêm adrenalin thì do chỉ kích thích được receptor β nên adrenelin gây hạ huyết áp, tác dụng bị đảo ngược.

Ý nghĩa của tương tác thuốc

Trong lâm sàng, thầy thuốc dùng thuốc phối hợp với mục đích:

- Làm tăng tác dụng của thuốc chính (hiệp đồng tăng mức)

- Làm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị

- Giải độc (thuốc đối kháng, thuốc làm tăng thải trừ, giảm hấp thu, trung hòa...)

- Làm giảm sự quen thuốc và kháng thuốc

Tuy nhiên, nếu không hiểu rõ tác dụng phối hợp, thầy thuốc có thể làm giảm tác dụng điều trị hoặc tăng tác dụng độc của thuốc. Trong các sách hướng dẫn dùng thuốc, thường có mục tương tác của từng thuốc.

Khi phân loại theo nguyên nhân, người ta phân biệt giữa động kinh tự phát nghĩa là loại bệnh không thấy rõ nguyên nhân ngoài các yếu tố di truyền và động kinh triệu chứng là khi thấy có tổn thương thực thể ở não gây ra cơn.

Có thể phân loại động kinh dựa trên cả loại cơn lẫn hình thái tiến triển, nghĩa là dựa vào "hội chứng động kinh". Sự lựa chọn cách điều trị bằng thuốc tùy  thuộc vào loại cơn động kinh. Do đó cần phải biết cách phân loại quốc tế về các loại cơn động kinh theo định nghĩa của Bảng phân loại quốc tế các hội chứng động kinh (1989). Khi phân loại theo nguyên nhân, người ta phân biệt giữa động kinh tự phát nghĩa là loại bệnh không thấy rõ nguyên nhân ngoài các yếu tố di truyền và động kinh triệu chứng là khi thấy có tổn thương thực thể ở não gây ra cơn. Sau cùng còn có động kinh căn nguyên ẩn khi nghi ngờ có thể có cơ chế gây bệnh nhưng chưa thể phát hiện hoặc chứng minh được.

Nguyên lý chung

Trước kia điều trị thường qui thường kết hợp nhiều thuốc. Các thử nghiệm lâm sàng hiện đại đã cho thấy trị liệu chỉ dùng một thuốc cũng có hiệu lực tương đương trong phần lớn các trường hợp và nếu sử dụng một loại thuốc đơn thuần thì số lượng và mức độ nặng của các phản ứng thứ phát giảm đi rất nhiều. ở mọi nơi, từ nhiều năm, đường lối điều trị hiện thời là chuyển từ điều trị bằng nhiều thuốc theo thường qui sang điều trị bằng một thuốc. Việc này đã làm giảm mạnh các phản ứng thứ phát và đồng thời tần suất các cơn động kinh ở người bệnh cũng giảm.

Cải  thiện hiệu lực và giảm nguy cơ như vậy là hệ quả của việc sử dụng mở rộng điều trị bằng một thuốc. Chỉ các người bệnh mắc phần lớn động kinh trầm trọng, tối đa 10 - 15% mới đạt kết quả với đa trị liệu.

Khi điều trị với các thuốc kháng động kinh cần phải theo dõi thận trọng bằng cách phân tích nồng độ  thuốc trong máu (huyết thanh). Vì vậy, các người bệnh này cần được điều trị tại các bệnh viện có trang bị tốt. Cả hai tác dụng điều trị và tác dụng phụ có hại đều liên quan mật thiết với nồng độ thuốc trong huyết thanh. Khó sử dụng liều lượng chuẩn vì có sự khác nhau lớn giữa các cá thể về khả năng  hấp thu, chuyển hóa và thải loại thuốc. Các thuốc khác có thể cản trở chuyển hóa thuốc cũng sẽ ảnh hưởng tới các yếu tố nói trên. Vì vậy, nguyên lý càng ít thuốc càng tốt là tuyệt đối cần thiết cho việc điều trị các người bệnh này. Nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ có hại phần lớn thường liên quan với nồng độ trong huyết thanh.

Liều lượng càng cao và càng dùng nhiều thuốc thì nguy cơ tác dụng phụ có hại càng cao.

Vì vậy, chuyên luận này đề cập đến việc xác định loại động kinh nào là nghiêm trọng, nghĩa là cần chấp nhận nguy cơ điều trị bằng liều cao và/hoặc nguy cơ điều trị bằng nhiều thuốc.

Đối với động kinh tiến triển lành tính có thể điều trị dễ dàng với một loại thuốc thì sử dụng điều trị bằng nhiều loại thuốc hoặc sử dụng liều cao là không hợp lý và không an toàn.

Khi thay đổi thuốc điều trị, bao giờ cũng phải tiến hành từ từ. Thay đổi thuốc nhanh cũng có thể thúc đẩy xảy ra động kinh liên tục. Phải áp dụng nguyên lý sau: Trước tiên thêm loại thuốc mới với liều khởi đầu thấp vào loại thuốc đang điều trị. Khi đạt được mức ổn định trong huyết thanh của loại thuốc mới thì có thể bắt đầu giảm dần liều lượng thuốc cũ trong 1 - 2 tháng. Tuy thế vẫn luôn có nguy cơ xảy ra các cơn động kinh. Các cơn đó không phải là dấu hiệu thuốc mới không đủ tác dụng. Đó chỉ là những triệu chứng cai thuốc do cắt giảm loại thuốc ban đầu, ví dụ phenobarbital. Hiện tượng xảy ra cơn cai thuốc này thường bị giải thích sai lầm và dẫn đến sai lầm từ bỏ kế hoạch điều trị bằng một thuốc. Các cơn động kinh do bỏ thuốc đó sẽ tự thoái biến dần.

Gián đoạn điều trị: Kinh nghiệm cho thấy xu hướng xảy ra cơn động kinh thường thoái biến theo tuổi ở nhiều người bệnh. Sau một giai đoạn 2 - 5 năm không có cơn, tùy  theo loại động kinh, người ta có thể thử thôi không điều trị thuốc kháng động kinh. Muốn vậy, phải tiến hành thận trọng và từ từ có theo dõi kỹ. Trường hợp có cơn tái phát phải bắt đầu điều trị lại.

Điều trị cơn động kinh cấp tính

Phần lớn các cơn động kinh xảy ra ngắn và có thể kết thúc trong vòng vài phút, trước khi bắt đầu điều trị. Trường hợp cơn kéo dài, xảy ra từng hồi, hoặc động kinh liên tục, lúc đó có chỉ định điều trị như sau: Tác dụng tốt nhất là dùng diazepam đường tĩnh mạch, với liều 10 mg, có thể nhắc lại nhiều lần. Có một nguy cơ nhỏ nhưng thực tế, là có thể bị suy hô hấp sau khi cho nhiều liều. Cũng có thể điều trị bằng cách nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục 200 mg diazepam hòa trong 500 ml glucose (nên dùng glucose đựng trong chai thủy tinh và không dùng glucose trong túi nhựa vì túi này hấp thụ hết diazepam). Nếu không đưa diazepam vào tĩnh mạch cũng có thể đưa vào hậu môn 0,5 -1 mg đối với 1 kg thể trọng. Người ta ít tiêm bắp vì thuốc hấp thu rất chậm. Diazepam cũng chỉ có thời gian tác động ngắn. Vì vậy, đối với các cơn tái phát người ta khuyến cáo cho tiêm tĩnh mạch 0,5 - 1 mg clonazepam, hoặc tiêm bắp 100 - 200 mg phenobarbital. Điều trị bằng phenytoin đường tĩnh mạch, cho liều bão hòa khởi đầu là 15 mg cho mỗi kg thể trọng, tiếp nối là liều duy  trì 6mg cho mỗi kg thể trọng trong 24 giờ.

Phân loại các hội chứng động kinh

Trước kia các loại cơn động kinh được phân loại theo nhóm các thể bệnh liên quan đến lứa tuổi, gọi là các hội chứng động kinh. Các hội chứng này, hiện nay được định nghĩa theo các kiểu đặc biệt của cơn động kinh, với thời điểm khởi phát đặc biệt và/hoặc các hiện tượng đặc hiệu đi kèm và các biến đổi điện não đồ đặc trưng. Ưu điểm của cách phân loại này, so sánh với cách phân loại dựa trên loại cơn, là do ngày nay người ta hiểu biết nhiều hơn về cách tiến triển dự kiến đối với các loại động kinh khác nhau và cả các loại thuốc nào có tác dụng tốt nhất đối với các thể tiến triển/hội chứng khác nhau. Do đó bảng phân loại hiện đại này có thể làm cho ta hiểu được rất sớm thời gian cần thiết cho điều trị bằng kháng động kinh là điều rất quan trọng khi đề ra các biện pháp giảm các nguy cơ đối với các tác dụng phụ có hại và biến chứng.

Động kinh sơ sinh

Triệu chứng: Các cơn động kinh ở trẻ sơ sinh thường khó phân loại theo kiểu cơn. Phần lớn là các cơn cục bộ có hoặc không kèm theo cơn toàn bộ thứ phát. Trong một số trường hợp có thể thấy kiểu cơn cục bộ kinh điển, đôi khi có cơn ngừng thở hoặc các biểu hiện tương tự làm cho thầy thuốc không hướng ngay tới chẩn đoán động kinh.

Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân: Có thể là hậu quả của biến chứng sản khoa, có thể là dị dạng bẩm sinh hoặc biến chứng chuyển hóa. Ngay ở những bệnh viện được trang bị rất tốt cũng có khoảng 30% các trường hợp không thể xác định được nguyên nhân đặc hiệu.

Tiến triển: Tiến triển điển hình của hội chứng này tương đối xấu với tỷ lệ trung bình trên thế giới khoảng 20 - 30% tử vong, và khoảng 50% trẻ sống sót có biến chứng thần kinh nặng kéo dài.

Điều trị: Điều trị triệu chứng nếu nguyên nhân do chuyển hóa. Mặt khác, sử dụng diazepam để điều trị cơn cấp tính, còn acid valproic, carbamazepin, clona-
zepam và phenobarbital là các thuốc dành cho điều trị phòng ngừa cơn động kinh.

Cơn co thắt của trẻ thơ

Triệu chứng: Cơn điển hình của loại này là các cơn co thắt cơ đột ngột,  xảy ra ngắn, làm cho đầu bị chúi về phía trước, và các khớp háng, khớp gối bị gấp lại. Đồng thời các chi trên bị hất ra phía trước khiến cho loại cơn này còn có biệt danh là "động kinh vái chào". Các cơn thường xảy ra thành đợt vào lúc trẻ sắp ngủ hoặc sắp tỉnh giấc. Trên điện não đồ có thể thấy các biến đổi đặc trưng theo dạng sóng rất bất thường, hầu hết hỗn độn, gồm các phóng lực bất bình thường toàn bộ xen kẽ với cục bộ và biên độ thường cao. Người ta gọi kiểu điện não này là loạn nhịp điện thế cao.

Nguyên nhân: ở 60 - 70% trẻ em, có thể thấy nguyên nhân dưới dạng của tổn thương não bẩm sinh hoặc mắc phải do chấn thương, nhiễm khuẩn, thiếu oxy hoặc hạ đường huyết.

Tiến triển: Cơn đầu tiên xuất hiện lúc 5 - 7 tháng tuổi. Sau đó thường thấy rõ chậm phát triển tâm trí tiến triển và phần lớn trẻ sống sót có nguy cơ kém khả năng trí tuệ. Nguy cơ tử vong cao nhất ở nhóm có các triệu chứng biểu hiện nặng nề. Các cơn điển hình thường thoái biến theo tuổi, nhưng thường bị thay bằng các loại cơn khác, đặc biệt là cơn động kinh toàn bộ. Loại tiến triển này hay gặp ở các trẻ trai.

Điều trị: ACTH, nội tiết tố vỏ thượng thận tỏ ra có hiệu lực đối với cơn động kinh, nhưng không phòng ngừa được chậm phát triển tâm trí. Các thuốc kháng động kinh khác cũng không có hiệu lực chống nguy cơ chậm phát triển tâm trí. Điều trị về sau này tùy  thuộc vào loại cơn. Vigabatrin tỏ ra có hiệu lực đối với cơn co thắt của trẻ thơ.

Động kinh giật cơ - mất trương lực

Triệu chứng: Định nghĩa theo tên gọi, bệnh cảnh này bao gồm nhiều loại cơn khác nhau như các cơn vào đêm khuya kèm theo mất trương lực đột ngột làm cho trẻ bị ngã, các cơn giật cơ và các cơn vắng ý thức không điển hình, khác hẳn các cơn vắng ý thức kinh điển vì xuất hiện đồng thời các động tác giật cơ. Động kinh toàn bộ kèm theo cũng khá phổ biến. Trên điện não đồ có các biến đổi đặc trưng dưới dạng các phóng lực nhọn - sóng lan tỏa xen lẫn với các tần số thường là 1 - 3 Hz, cho nên trước kia đã được mô tả là động kinh cơn nhỏ.

Nguyên nhân: ở đây cũng thấy các sự kiện như đối với cơn co thắt của trẻ  thơ.

Tiến triển: Các cơn thường khởi phát trước khi trẻ lên 5 tuổi và phần lớn thấy ở trẻ trai. Các cơn này thường rất khó chữa trị và điều đó, cùng với nguy cơ chậm phát triển tâm trí, khiến cho loại động kinh này là một thể trầm trọng nhất.

Điều trị: Điều trị thường khó và hiếm khi hoàn toàn hết cơn, mặc dù thử mọi cách điều trị nghiêm túc. Đối với loại động kinh này có thể phải cần phối hợp nhiều thuốc kháng động kinh khác nhau, thường là 2 - 3 loại thuốc. Người ta chọn các thuốc điều trị có hiệu lực nhất là acid valproic, clonazepam, carbamazepin và phenytoin.

Động kinh cơn nhỏ dày cơn

Triệu chứng: Biểu hiện thường là các cơn vắng ý thức kinh điển, giai đoạn vắng ngắn, xảy ra không có gì báo trước, và kết thúc đột ngột, ý thức bình thường được phục hồi ngay.

Các  cơn hay xảy ra thành đợt tập trung và tần số xảy ra nhiều cơn mỗi ngày không phải là không phổ biến. Để cho trẻ thở tăng lên trong vài phút thường có thể thúc đẩy cơn xuất hiện. Các cơn thường có một kiểu điện não đồ kinh điển là các phóng lực nhọn 3 Hz. Phần lớn các cơn vắng ý thức chỉ kéo dài trong vài giây hoặc ngắn hơn. Có thể gặp các cơn kéo dài 15 - 20 giây và đôi khi các cơn có kèm theo mất trương lực cơ, nháy mắt, động tác mắt đưa nhanh hoặc các tic ở mặt.

Nguyên nhân: Loại động kinh này là một ví dụ kinh điển của động kinh toàn bộ, nguyên phát, di truyền nghĩa là người ta không thể phát hiện hoặc chứng tỏ là có nguyên nhân cấu trúc giải phẫu ở não để giải thích căn bệnh. Sự phát triển tâm lý - trí tuệ của các trẻ này thường bình thường. Thể vắng ý thức phổ biến nhất ở các trẻ gái.

Tiến triển: Tiến triển thường lành tính nhưng cần điều trị tốt để tránh phát triển các cơn động kinh toàn bộ, có thể xảy ra đối với khoảng 50% các người bệnh này. Động kinh cơn nhỏ, dày cơn thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ em, nhưng cũng có thể xảy ra muộn hơn. Thông thường, các cơn này tự thoái biến trong phần lớn các trường hợp vào lúc 20 tuổi.

Điều trị: Điều trị thể bệnh này mang lại kết quả tốt và 90 - 95% các người bệnh được điều trị thuốc thích hợp có thể hoàn toàn hết cơn. Trước kia ethosuximid được khuyến cáo dùng điều trị đầu tiên. Hiện nay, người ta thường dùng acid valproic nhiều hơn đối với các người bệnh này. Các thuốc đều cùng có hiệu lực đối với loại động kinh này, nhưng chỉ acid valproic có khả năng bảo vệ chống nguy cơ xảy ra cơn toàn bộ.

Động kinh thùy đỉnh

Triệu chứng: Loại cơn này có đăc điểm là các cơn động kinh cục bộ với các triệu chứng miệng - hầu, người bệnh phát ra âm thanh bằng miệng, các âm dị kỳ kiểu như đang cố nuốt, nghiến răng, khó nuốt, cảm giác bị bóp cổ hoặc các triệu chứng cảm giác từ hầu họng. Thường cũng có các triệu chứng đặc biệt của giật cơ đột ngột trước hết ở đầu và chi trên rồi qua giai đoạn vài tháng hoặc vài năm sẽ có xu hướng phát triển thành nhiều cơn động kinh toàn bộ. Do đó người bệnh hay có cơn động kinh vào buổi sáng có thể khả nghi mắc loại động kinh này kể cả khi họ không có biểu hiện giật bó cơ đột ngột.

Hơn nữa, các người bệnh này có thể có các giai đoạn ngắn vắng ý thức, kèm theo mất trương lực cơ làm cho họ bị ngã. Đó là cơn động kinh mất trương lực. Uống rượu hoặc các thuốc an thần thường có thể gây ra cơn động kinh. Trên điện não đồ thấy có các phóng lực nhiều nhọn - sóng đồng thì toàn bộ.

Nguyên nhân: Đây là thể động kinh toàn bộ nguyên phát, di truyền và nguyên nhân di truyền đã được xác định rõ. Trừ các trường hợp động kinh khác trong gia đình, các người họ hàng thường có các biến đổi điện não  đồ đặc trưng dù cho họ không có cơn động kinh lâm sàng nào.

Tiến triển: Tiến triển của thể động kinh này lành tính với những  cơn thường khởi phát trong tuổi thiếu niên, nhưng vẫn phải điều trị trong nhiều năm, mặc dầu phần lớn người bệnh thấy cơn tự thoái biến theo tuổi. Tuy nhiên đối với một số người bệnh, thấy có liên quan đến sự phát triển các vấn đề tâm bệnh.

Điều trị: Loại động kinh này thường dễ điều trị và thuốc được lựa chọn là acid valproic. Đối với một vài trường hợp hiếm, cần sử dụng phenobarbital. Cũng cần hạn chế người bệnh dùng rượu và các thuốc an thần.

Người ta đã thấy nhờ điều trị bằng thuốc kháng retrovirus có thể kéo dài cuộc sống của người bệnh có lượng tế bào CD4 dưới 500 tế bào/mm3 hoặc có số lượng virus lớn hơn 10.000 virus/ml.

Các thuốc hàng đầu điều trị retrovirus là các thuốc loại tương tự nucleosid. Hiện nay, người ta chưa biết lúc nào là lúc tốt nhất để bắt đầu điều trị bằng các thuốc kháng retrovirus. Tuy nhiên, với người mang thai việc dùng thuốc thích hợp có thể ngăn chặn truyền bệnh  từ mẹ sang con. Người ta đã thấy nhờ điều trị bằng thuốc kháng retrovirus có thể kéo dài cuộc sống của người bệnh có lượng tế bào CD₄ dưới 500 tế bào/mm³ hoặc có số lượng virus lớn hơn 10.000 virus/ml.

Cũng nên điều trị bằng thuốc kháng retrovirus đối với những người nhiễm HIV có số lượng virus trên 30.000/ml huyết tương mà không cần xét đến số lượng tế bào CD₄ vì số lượng virus là một chỉ báo độc lập để tiên lượng tiến triển của bệnh. Số lượng virus càng nhiều làm cho số lượng tế bào CD₄ giảm càng nhanh. Cần bắt đầu điều trị nhằm mục đích làm giảm số lượng virus tới mức không phát hiện được. Điều trị chuẩn hiện nay gồm hai thuốc kháng retrovirus, loại tương tự nucleosid, kết hợp với một thuốc ức chế protease. Cần kết hợp ít nhất hai thuốc tương tự nucleosid nhằm ngăn ngừa sự phát triển nhanh chóng của các virus kháng thuốc. Để có hiệu quả lâu bền, điều trị một cách linh hoạt là điều quyết định. Nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị (lượng virus tăng lên 3 lần hoặc số lượng CD₄ giảm hoặc bệnh chuyển sang AIDS) thì phải chuyển sang kết hợp các thuốc nucleosid kháng retrovirus khác. Cần phải lựa chọn kết hợp mới sao cho nguy cơ kháng chéo với điều trị trước đây là tối thiểu. Trong trường hợp này, giống như nguyên tắc điều trị lao, không được dùng chỉ một thứ thuốc vì virus sẽ nhanh chóng kháng lại thuốc kháng virus.

Nếu điều trị không có hiệu quả và cần phải thêm một thuốc mới thì nguyên tắc cũng là không thêm chỉ một thứ thuốc mà là bổ sung kết hợp hai thứ thuốc mới. Cần xem xét nguy cơ do tương tác thuốc khi điều trị bằng các thuốc kháng retrovirus. Xem từng thuốc trong các chuyên luận thuốc.

Thuốc nucleosid ức chế enzym sao chép ngược và các tên viết tắt

Zidovudin (AZT)

Didanosin (ddI)

Zalcitabin (ddC)

Lamivudin (3TC)

Stavudin (d4T)

Thuốc ức chế enzym sao chép ngược không phải nucleosid

Nevirapin

Delaviridin

Thuốc ức chế protease:

Saquinavir

Ritonavir

Indinavir

Nelfinavir

Các chống chỉ định quan trọng

Zidovudin: Thiếu máu và giảm bạch cầu trung tính là các biến chứng tiềm tàng; do đó cần phải xem xét thận trọng khi dùng cho người bệnh mà khả năng tăng hoạt động của tủy xương bị hạn chế.

Didanosin: Không dùng cho người bệnh có tiền sử viêm tụy hay người đã  mắc bệnh  thần kinh.

Zalcitabin: Không nên dùng cho người bị bệnh thần kinh ngoại biên từ trước.

Lamivudin: Xem chuyên luận.

Stavudin: Cần coi các bệnh về thần kinh là chống chỉ định tương đối giống như đối với zalcitabin.

Navirapin: Xem chuyên luận.

Delaviridin: Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là nổi mẩn, nhiễm độc gan, nhức đầu, buồn nôn và mệt mỏi. Ngoài ra còn có tăng lipid huyết, rối loạn phân bố mỡ, không dung nạp glucose. Do đó, cần đánh giá cẩn thận các yếu tố đó trước và trong khi dùng thuốc ở các người bệnh bị rối loạn các thông số trên.

Saquinavir: Tương tự như delaviridin và xem thêm ở chuyên luận về thuốc này.

Ritonavir: Tương tự như delaviridin và xem thêm chuyên luận về thuốc này.

Indinavir: Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất là sỏi thận bao gồm cả đau, kèm theo hoặc không kèm theo đái ra máu. Cần dặn người bệnh uống nhiều nước, ít nhất 2 lít mỗi ngày để giảm thiểu nguy cơ này. Không dùng thuốc này để điều trị cho người bệnh bị suy giảm chức năng thận và bị suy tim do không điều chỉnh được lượng nước phải uống gắng sức.

Nelfinavir: Xem chuyên luận về thuốc này.

Điều trị nhiễm HIV/AIDS

Hiện nay, chúng ta chưa có điều kiện để đo nồng độ virus trong huyết thanh, do đó mọi quyết định điều trị dựa vào các biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào CD4 trong máu.

Bệnh viện (cơ sở điều trị) thực hiện điều trị người bệnh nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn, đồng thời phối hợp với các cơ quan  liên quan để tổ chức theo dõi và quản lý tốt người bệnh nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng.

Phương hướng điều trị:

Điều trị kháng retrovirus (kháng HIV).

Điều trị chống nhiễm khuẩn cơ hội.

Chăm sóc, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng.

Điều trị kháng retrovirus

Các nhóm thuốc điều trị kháng retrovirus hiện nay bao gồm:

Nhóm nucleosid ức chế các enzym sao chép ngược (nucleoside reverse transcriptase inhibitors - NRTIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Zidovudin (ZDV, AZT), Didanosin (ddI), Lamivudin (3TC), Zalcitabin (ddC), Stavudin (Zerit, d4T)...

Nhóm không phải nucleosid ức chế các enzym sao chép ngược (nonnucleoside reverse transcriptase inhi-
bitors- NNRTIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Nevirapin (Viramun), Delaviridin Lovirid...

Nhóm ức chế protease (protease inhibitors - PIs), các thuốc thuộc nhóm này gồm: Indinavir (Crixivan), Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir...

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị những người nhiễm HIV

Việc điều trị được tiến hành khi:

Nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng, bao gồm: Nhiễm nấm Candida tái phát ở niêm mạc, bạch sản dạng lông ở lưỡi, sốt kéo dài trên 1 tháng, tiêu chảy kéo dài, gầy sút cân.v.v...

Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng nhưng số lượng tế bào  CD4 < 500/ mm³ máu.

Nhiễm HIV không có triệu chứng lâm sàng và số lượng tế bào CD4 > 500 mm³ máu. Nếu có điều kiện đo được nồng độ virus HIV trong máu thì tiến hành điều trị đối với: Người bệnh có 30.000 - 50.000 RNA sao chép/mm³ (bDNA) hoặc người bệnh có CD4 giảm nhanh mặc dù chỉ có 5.000 - 10.000 RNA sao chép/ mm³ (bDNA).

Điều trị

Kết hợp dùng 2 loại thuốc

Dùng cho những người nhiễm HIV có các biểu hiện lâm sàng, những người mà số lượng tế bào CD4 từ 200 - 499 tế bào/mm³; lượng RNA từ 5.000 - 10.000 sao chép/ mm³ (bDNA), dùng một trong những cách kết hợp sau:

Zidovudin + Lamivudin

Zidovudin 600 mg/ ngày, chia 3 lần uống (cách 6 giờ uống một lần).

Lamivudin 300 mg/ ngày, chia 2 lần uống.

Hiện nay thuốc kết hợp 2 loại này là Combivir (1 viên gồm có lamivudin 150 mg và zidovudin 300 mg; ngày uống 2 viên).

Didanosin + Stavudin

Didanosin 250 mg/ ngày, chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn.

Stavudin 80 mg/ ngày, chia 2 lần.

Zidovudin + Didanosin

Zidovudin 600 mg/ngày, chia 3 lần uống.

Didanosin 250 mg/ngày, chia 2 lần uống 1/2 giờ trước khi ăn.

Kết hợp 3 loại thuốc

áp dụng cho những người nhiễm HIV mà có các bệnh chỉ điểm (lâm sàng loại C theo phân loại của CDC) hoặc tế bào CD4 dưới 200 tế bào/mm³ hoặc RNA của HIV trên 10.000 sao chép/ mm³. Có thể áp dụng một trong những cách kết hợp sau:

Combivir + Indinavir

Combivir ngày uống 2 viên

Indinavir 2400 mg/ ngày, chia 3 lần, 8 giờ uống một lần; uống 1 giờ trước khi ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn; uống nhiều nước.

Zidovudin + Didanosin + Indinavir

Zidovudin 600 mg/ ngày

Didanosin 250 mg/ ngày

Indinavir 2400 mg/ ngày

Zidovudin +Zalcitabin + Indinavir

Zidovudin 600 mg/ ngày

Zalcitabin viên 0,75 mg, ngày uống 3 viên cách nhau 8 giờ, tránh dùng cùng với thuốc kháng acid hoặc thuốc có albumin.

Indinavir 2400 mg/ngày.

Stavudin + Lamivudin + Indinavir

Stavudin + Didanosin + Indinavir

Ghi chú: Liều dùng các thuốc ức chế protease: Indinavir: 2400 mg/ngày, saquinavir: 800 mg/ngày, chia 3 lần uống trong ngày; ritonavir: 1200 mg/ngày, chia 2 lần uống trong ngày.

Tương tác thuốc

Trong khi điều trị không dùng kết hợp các thuốc như:

Zidovudin + Stavudin

Didanosin + Zalcitabin

Stavudin + Zalcitabin

Zalcitabin + Lamivudin

Kết hợp thuốc theo các công thức trên sẽ làm tăng độc tính của thuốc.

Tương tác giữa thuốc chống retrovirus và thuốc điều trị nhiễm khuẩn cơ hội.

Zidovudin

Tăng độc tính khi dùng chung với co-trimoxazol, acy-clovir, ganciclovir, interferon alpha, fluconazol,        am-photericin B, flucytosin, vincristin, probenecid. Nếu cần thiết kết hợp với các thuốc trên thì phải theo dõi chức năng thận, công thức máu, và nếu cần thì giảm liều thuốc.

Những thuốc làm giảm nồng độ zidovudin là rifampin, trimethoprim, ribavirin, indomethacin.

Didanosin

Làm giảm hấp thụ của ketoconazol, itraconazol, dapson, tetracyclin, fluoroquinolon, do đó nên dùng didanosin 6 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi dùng các thuốc trên.

Khi dùng với các thuốc lợi tiểu thiazid, furosemid, với các thuốc azathioprin, methyldopa, pentamidin, oestro-gen, sẽ tăng nguy cơ viêm tụy.

Khi dùng với các thuốc dapson, ethambutol, ethiona-mid, INH, metronidazol, nitrofurantoin, vincristin, zalcitabin có thể tăng nguy cơ bệnh lý thần kinh ngoại biên. Không dùng didanosin khi đang điều trị rifampicin.

Zalcitabin

Dùng với các thuốc dapson, ethambutol, INH, metro-nidazol, nitrofurantoin, vincristin, phenytoin có thể tăng độc tính gây bệnh lý thần kinh ngoại biên.

Dùng với các thuốc pentamidin, rượu, didanosin, có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy.

Lamivudin

Tăng tác dụng lamivudin khi dùng co- trimoxazol

Indinavir

Các thuốc rifampicin làm giảm nồng độ indinavir, nên không dùng kết hợp.

Thuốc ketoconazol làm tăng tác dụng indinavir, do đó khi dùng kết hợp phải giảm liều indinavir (600 mg/ lần, 3 lần, cách 8 giờ một lần).

Ritonavir

Chống chỉ định dùng cùng với các thuốc giảm đau: mephidin, piroxicam (Feldene), propoxyphen (Dar-
von); thuốc an thần clozapin; các thuốc chống loạn nhịp như: quinidin, amiodaron, encainid; các thuốc chống trầm cảm như bupropion; các thuốc an thần như diazepam, clorazepat, midazolam (Versed) trizolam (Halcion); thuốc chống Mycobacterium như rifabutin.

Saquinavir

Các thuốc kết hợp sẽ làm giảm nồng độ saquinavir như rifampin, rifabutin, phenobarbital, dexamethason, car-
bamazepin, phenytoin.

Các thuốc làm tăng nồng độ saquinavir như fluconazol (tăng mức saquinavir tới 150%), itraconazol, ritonavir, indinavir.

Phản ứng độc hại của thuốc

Khi dùng thuốc kháng virus, cần phải chú ý đến phản ứng có hại của thuốc và khi có phản ứng này cần phải thay thế bằng thuốc khác hoặc tạm thời ngừng thuốc

Phản ứng độc hại của zidovudin (azidothymidin)

Phổ biến : Hạ bạch cầu, thiếu máu, nôn, mệt mỏi, mất ngủ, tăng sắc tố da.

ít phổ biến: Bệnh về cơ ( yếu cơ, teo cơ), bệnh lý về thần kinh ngoại biên, loét thực quản, sốt, co giật.

Khi điều trị bằng zidovudin cần phải xét nghiệm công thức máu một tháng 1 lần.

Nếu bạch cầu hạt hạ dưới 1000/mm³ thì phải ngừng thuốc cho đến khi số lượng bạch cầu trở lại bình thường thì tiếp tục dùng thuốc. Hạ bạch cầu hạt trung tính do zidovudin ức chế tủy xương, làm giảm tế bào tủy xương.

Nếu thiếu máu, giảm hemoglobin dưới 8 g/100 ml thì ngừng điều trị zidovudin. Hàng tuần theo dõi số lượng hemoglobin trong máu, khi nào hemoglobin trở về bình thường thì tiếp tục điều trị bằng zidovudin.

Nếu xuất hiện bệnh về cơ, teo cơ, yếu cơ làm đi lại khó khăn thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác.

Nếu nôn nặng thì tạm thời ngừng thuốc cho đến khi hết nôn, sau đó dùng thuốc lại hoặc thay bằng thuốc khác.

Phản ứng độc hại của didanosin

Phổ biến: Tiêu chảy, tăng amylase, bồn chồn, nhức đầu, mất ngủ.

ít phổ biến: Viêm tụy, nôn, tăng transaminase máu, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu, phát ban.

Viêm tụy: Khi dùng thuốc didanosin mà thấy đau bụng, nôn, thì cần phải xét nghiệm amylase huyết thanh, nếu amylase tăng cao thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên như đau, tê bì ở chân, mất phản xạ, nếu nặng có thể tổn thương vận động. Khi có dấu hiệu tê bì, đau thì tạm thời ngừng thuốc hoặc thay bằng thuốc khác.

Nếu dùng kéo dài có thể làm tăng acid uric máu, do đó cần xét nghiệm acid uric.

Phản ứng độc hại của zalcitabin

Phổ biến: Bệnh lý thần kinh ngoại biên, viêm miệng, phát ban, thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, mệt mỏi, nhức đầu, viêm tụy.

ít phổ biến: Nôn, tiêu chảy, tăng transaminase máu.

Phản ứng độc hại của lamivudin

Nhức đầu, mệt mỏi, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, bệnh lý thần kinh ngoại biên, bạch cầu trung tính hạ, transaminase tăng, viêm tụy.

Phản ứng độc hại của stavudin

Bệnh lý thần kinh ngoại biên khi điều trị kéo dài, thiếu máu, bạch cầu giảm, viêm tụy, nhức đầu, transaminase tăng.

Phản ứng độc hại của indinavir

Phổ biến: Tăng bilirubin gián tiếp, sỏi thận, đái ra máu (do đó hàng ngày khi uống thuốc cần uống nhiều nước).

ít phổ biến: Tăng transaminase, nhức đầu, buồn nôn, mệt mỏi, mất ngủ, ù tai, nhìn mờ, tiêu chảy, phát ban,

hạ tiểu cầu.

Phản ứng độc hại của saquinavir

Đau bụng, tiêu chảy, nhức đầu, vàng da, transaminase tăng, phát ban, đôi khi co giật hoặc lú lẫn.

Phản ứng độc hại của ritonavir

Nôn, tiêu chảy, nhức đầu, chóng mặt, dãn mạch, viêm họng, tăng transaminase, tăng cholesterol máu, tăng triglycerid.

Điều trị nhiễm khuẩn cơ hội

Điều trị dự phòng cho người bị phơi nhiễm với HIV trong nghề nghiệp

Nguyên tắc chung

Tư vấn cho người bị phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có nguy cơ lây nhiễm của người HIV(+).

Cần lấy máu thử ngay HIV và điều trị ngay không cần chờ kết quả xét nghiệm.

Thử lại HIV sau khi dùng thuốc 1 tháng; 3 tháng và 6 tháng.

Không điều trị tổn thương không làm xây xát da mà chỉ cần rửa sạch da.

Đánh giá mức độ phơi nhiễm và xử trí vết thương tại chỗ

Đánh giá tính chất phơi nhiễm

Kim đâm

Cần xác định vị trí tổn thương.

Xem kích thước kim đâm (nếu kim to và rỗng thì nguy cơ lây nhiễm cao).

Xem độ sâu của vết kim đâm

Nhìn thấy chảy máu khi bị kim đâm.

Vết thương do dao mổ, do ống nghiệm đựng máu, chất dịch của bệnh nhân nhiễm HIV bị vỡ đâm vào da, cần xác định độ sâu và kích thước của vết thương.

Da bị tổn thương từ trước và niêm mạc.

Da có các tổn thương do: Chàm, bỏng hoặc bị viêm loét từ trước.

Niêm mạc mắt hoặc mũi họng.

Xử trí ngay tại chỗ

Da: Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch, sau đó sát trùng bằng dung dịch Dakin hoặc nước Javel pha loãng 1/10 hoặc cồn 70^o, để tiếp xúc nơi bị tổn thương ít nhất 5 phút.

Mắt: Rửa mắt với nước cất hoặc dung dịch natri clorid đẳng trương (0,9%), sau đó nhỏ mắt bằng nước cất liên tục trong 5 phút.

Miệng, mũi: Rửa mũi bằng nước cất, súc miệng bằng dung dịch natri clorid đẳng trương (0,9%).

Điều trị dự phòng

Thời gian điều trị tốt nhất là ngay từ những giờ đầu tiên (2- 3 giờ sau khi xảy ra tai nạn), muộn nhất không quá 7 ngày.

Nếu tổn thương chỉ xây xước da không chảy máu hoặc máu, dịch của bệnh nhân bắn vào mũi  họng thì phối hợp 2 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên.

Nếu tổn thương sâu, chảy máu nhiều thì phối hợp 3 loại thuốc trong thời gian 1 tháng theo hướng dẫn ở phần trên.

Điều trị dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con

Điều trị phụ nữ mang thai nhiễm HIV để phòng lây nhiễm từ mẹ sang con

Điều trị người mang thai nhiễm HIV với mục đích làm giảm lây nhiễm từ mẹ sang con, nếu người mẹ và gia đình sau khi được tư vấn vẫn muốn giữ thai.

Điều trị trước khi và trong khi đẻ

Tùy điều kiện có thể chọn một trong hai phác đồ sau:

Phác đồ sử dụng nevirapin

Chỉ định: Khi bắt đầu chuyển dạ thực sự hoặc trước khi mổ lấy thai.

Điều trị: Uống một lần duy nhất 1 viên nevirapin 200 mg.

Theo dõi cuộc chuyển dạ và tiếp tục đỡ đẻ như bình thường.

Phác đồ sử dụng zidovudin

Zidovudin 600 mg/ngày, chia 2 lần, uống bắt đầu từ tuần thai thứ 36 đến khi chuyển dạ. Trong trường hợp thai phụ đến muộn (sau tuần thứ 36), cũng cho uống với liều trên cho đến khi chuyển dạ.

Trong khi chuyển dạ đẻ, tiếp tục dùng zidovudin 300 mg/lần, cứ 3 giờ cho uống 1 lần đến lúc cặp và cắt dây rốn thì ngừng uống thuốc.

Cần cho thêm thuốc chống thiếu máu bằng cách bổ sung viên sắt hoặc acid folic.

Nếu người mẹ có nhiễm khuẩn cơ hội kèm theo thì điều trị như những người bệnh nhiễm khuẩn cơ hội khác hoặc gửi đi khám chuyên khoa để có chỉ định dùng thuốc đúng và hợp lý.

Các điểm cần thực hiện đúng khi đỡ đẻ

Đối với sản phụ

Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đỡ đẻ.

Lau âm đạo nhiều lần bằng bông tẩm dung dịch ben-zalkonium clorid hay clorhexidin 0,2%.

Không cạo lông vùng vệ.

Chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa.

Tư vấn cho người mẹ về lợi ích của việc nuôi trẻ bằng sữa thay thế nếu có điều kiện, để giảm bớt nguy cơ lây truyền bệnh.

Đối với trẻ mới sinh

Không đặt điện cực vào đầu thai nhi.

Không lấy máu da đầu thai nhi làm pH.

Tắm cho trẻ ngay sau khi sinh.

Ngay sau khi trẻ được sinh ra, cán bộ y tế buồng đẻ phải thông báo cho cho khoa Nhi để trẻ được chăm sóc đặc biệt tại khoa Sản và khoa Nhi của bệnh viện.

Điều trị sau khi sinh

Điều trị cho con

Nếu người mẹ uống nevirapin thì cho con uống duy nhất một lần siro nevirapin 2 mg/kg cân nặng, trong vòng 72 giờ sau khi sinh.

Nếu người mẹ uống zidovudin thì cho con uống siro zidovudin 2 mg/kg/6 giờ, bắt đầu khoảng 8 - 10 giờ sau khi sinh, kéo dài trong 6 tuần. Trường hợp không có siro zidovudin thì sử dụng siro nevirapin như trên.

Điều trị cho mẹ

Nếu cần thiết và có điều kiện, sẽ áp dụng điều trị đặc hiệu theo một trong các phác đồ đã giới thiệu ở phần "Điều trị dự phòng cho người bị phơi nhiễm với HIV trong nghề nghiệp"

Các chỉ định đình chỉ thai nghén

Với những thai còn nhỏ (dưới 3 tháng), sau khi được tư vấn, nếu thai phụ và gia đình đồng ý phá thai thì giải quyết hút hay nạo thai tùy theo tuổi thai. Những trường hợp này sẽ được thực hiện ở nơi có cơ sở phẫu thuật (có bác sĩ chuyên khoa sản, phòng mổ).

Sau khi phá thai, tiếp tục điều trị như các trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV khác.

Nếu thai phụ muốn giữ thai thì y tế cơ sở nên gửi đến khoa sản bệnh viện tỉnh hoặc tuyến kỹ thuật cao hơn để được quản lý.

Điều trị cho trẻ em nhiễm hiv/aids

Điều trị kháng retrovirus

Chỉ định

Trẻ nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng theo phân loại A, B, C.

Trẻ nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch theo phân loại 2, 3 (phân loại dựa vào lympho CD4).

Trẻ sinh ra ở người mẹ HIV (+) trong 6 tuần sau sinh, trong khi chờ làm xét nghiệm chẩn đoán xác định.

Chế độ điều trị

Điều trị bằng 1 loại thuốc: Zidovudin

Trẻ từ 0 - 6 tuần tuổi

Siro zidovudin 2 mg/kg/6 giờ, bắt đầu khoảng 8 - 10 giờ sau khi sinh.

Điều trị bằng kết hợp thuốc cho trẻ dưới 13 tuổi.

Phương pháp kết hợp thuốc như hướng dẫn ở phần trên, liều lượng thuốc dùng như sau:

Zidovudin: 5 mg/kg uống 3 - 4 lần/ngày.

Didanosin: 5 mg/ kg dùng 3 - 4 lần/ ngày.

Zalcitabin: 0,01 mg/ kg ´ 3 lần/ ngày.

Lamivudin: 4 mg/ kg ´ 2 lần/ ngày.

Điều trị nhiễm khuẩn cơ hội thường gặp

Nhiễm khuẩn đường hô hấp

Viêm phổi do Pneumocystis carinii:

Trimethoprim 20 mg/kg/ngày + sulfamethoxazol 100 mg/kg/ngày, 14 - 21 ngày.

Viêm phổi do Cryptococcus:

Amphotericin B: 0,25 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, sau tăng lên 0,5 mg/kg/ngày, trong 6 tuần.

Lao phổi hoặc lao toàn thể: Theo hướng dẫn tại phần E.

Viêm phổi do Cytomegalovirus.

Ganciclovir 5 mg/kg/lần, 2 lần/ngày, 14 - 21 ngày.

Viêm phổi do các vi khuẩn thường gặp như Hemo-philus influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella: Chọn kháng sinh thích hợp.

Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

Nấm Candida miệng- hầu:

Nystatin (Myconistine) tại chỗ.

Herpes simplex gây loét miệng, hậu môn.

Aciclovir: 5 mg/kg/lần, 3 lần/ngày, 5 - 14 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Viêm ruột do Salmonella, Shigella, Campylobacter:

Hồi phục nước, điện giải;

Dinh dưỡng;

Kháng sinh thích hợp.

Nhiễm khuẩn da

Herpes zoster: Aciclovir 5 - 10 mg/kg/lần, 3 lần/ngày, dùng trong 7 ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Do vi khuẩn, nấm: Chọn kháng sinh thích hợp.

Nhiễm khuẩn thần kinh

Viêm màng não do Cryptococcus.

Amphotericin B: 0,25 - 0,5 mg/kg/ngày, dùng trong 6 tuần.

Toxoplasma ở não:

Pyrimethamin 25 - 50 mg/ngày kết hợp với sulfadiazin 150 mg/kg/ngày, thời gian 3 - 6 tuần.

Điều trị các bệnh khác

Điều trị người bệnh lao/HIV/AIDS

Điều trị nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn này kết hợp với điều trị lao.

Hướng dẫn điều trị cho những người bệnh lao nhiễm HIV theo công thức:

2HRZE/6HE

Hai tháng điều trị tấn công hàng ngày với 4 thuốc: Isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamid (Z), và ethambutol (E). Sáu tháng điều trị củng cố bằng 2 thuốc isoniazid và ethambutol hàng ngày. Liều như sau:

Isoniazid (H):        5 mg/kg

Rifampicin (R):    10 mg/kg

Pyrazinamid (Z):   25 mg/kg

Ethambutol (E):    15 mg/kg

Nếu đảm bảo tốt các quy trình chống lây nhiễm, có thể sử dụng các phác đồ giống như những người bệnh lao không nhiễm HIV, đó là:

2 SHRZ/ 6HE, chỉ định cho những trường hợp mới phát hiện:

Hai tháng đầu dùng 4 loại thuốc: Streptomycin (S) 15 mg/kg, isoniazid, rifampicin, pyrazinamid hàng ngày, liều như trên.

Sáu tháng sau dùng 2 loại thuốc isoniazid và etham-butol hàng ngày, liều như trên.

2 SHRZE/1 HRZE/5 H₃R₃E_3, chỉ định cho những trường hợp tái phát sau điều trị theo các công thức:

Hai tháng đầu dùng 5 loại thuốc: Streptomycin, isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol hàng ngày, liều như trên.

Tháng thứ ba dùng 4 loại thuốc: Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol hàng ngày, liều như trên.

Tiếp theo điều trị bằng 3 loại thuốc: Isoniazid, rifam-picin, ethambutol 3 lần trong một tuần liên tục trong 5 tháng. Liều như sau:

Isoniazid (H) : Liều cách quãng 3 lần/tuần:10 mg/kg

Rifampicin (R):   10 mg/kg/24 giờ

Ethambutol (E): Liều cách quãng 3 lần/tuần: 30 mg/kg

Những điểm cần chú ý:

Cán bộ y tế phải giám sát trực tiếp điều trị trong 2 tháng đầu.

Không chỉ định streptomycin để điều trị bệnh lao cho người nhiễm HIV để tránh lây nhiễm HIV qua đường tiêm. Tuy nhiên nếu có điều kiện dùng bơm kim tiêm 1 lần, thì có thể sử dụng streptomycin vì streptomycin là thuốc diệt khuẩn rất tốt cho điều trị ở giai đoạn đầu.

Không chỉ định thiacetazon (T) để điều trị bệnh lao cho người nhiễm HIV vì có nguy cơ gây nhiều phản ứng phụ, thậm chí có thể gây tử vong.

Những công thức có streptomycin hay thiacetazon  được thay bằng ethambutol.

Điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục: Điều trị nhiễm HIV/AIDS theo hướng dẫn này kết hợp với điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Các thuốc trong Dược thư quốc gia Việt Nam được trình bày kèm với những tác dụng có hại quan trọng nhất nhưng mới chỉ ở mức độ nhất định, vì báo cáo về tác dụng có hại (ADR) cũng không dự kiến được hết các nguy cơ có thể gặp. Việc báo cáo các phản ứng có hại là bắt buộc trong các thử nghiệm lâm sàng. Nhưng trong các thử nghiệm lâm sàng chỉ có rất ít người bệnh tiếp xúc với những phản ứng đó, do đó hạn chế khả năng phát hiện những phản ứng hiếm gặp nghiêm trọng có thể xảy ra. Vì vậy việc báo cáo tự nguyện về tác dụng không mong muốn là rất quan trọng sau khi thuốc được bán rộng rãi trên thị trường, đặc biệt điều này đã trở thành nguyên tắc đối với các thuốc mới. Phải báo cáo tất cả những triệu chứng và phản ứng không mong muốn khi phát hiện được và nghi ngờ là tác dụng có hại hoặc tác dụng phụ. Ðiều quan trọng cần nhận rõ là tất cả mọi thuốc đều có tác dụng có hại và phụ. Vấn đề chính không phải là phân chia một cách lý thuyết xem một triệu chứng hoặc phản ứng nào là tác dụng phụ hay là tác dụng có hại. Cả hai loại đều cần được báo cáo và làm rõ. Vấn đề chính là những phản ứng không mong muốn này thực sự là không mong muốn và đôi khi rất nghiêm trọng. Cũng có khi còn có nguy cơ là các tác dụng có hại và tác dụng phụ có thể gây cho người bệnh những bệnh mới, có thể rất nặng, gây tàn tật kéo dài thậm chí tử vong. Do đó điều quan trọng là phải tìm cách hạn chế càng nhiều càng tốt nguy cơ gặp phải những phản ứng này. Nguyên tắc chung để hạn chế các tác dụng phụ là sử dụng đúng liều cho từng người bệnh. Nguy cơ về những phản ứng thuốc có hại không phụ thuộc vào liều có thể hạn chế bằng cách để càng ít người càng tốt phải tiếp cận với nguy hiểm của dùng thuốc. Trong thực hành, điều đó có nghĩa là chỉ những người có bệnh mới dùng thuốc, và bệnh nặng tới mức lợi ích của việc dùng thuốc vượt trội so với nguy cơ có thể gặp phải. Vai trò của người thầy thuốc rất quan trọng trong quá trình này, chẩn đoán đúng và kê đơn phù hợp căn cứ vào những hướng dẫn điều trị hợp lý và an toàn.

Do đó báo cáo ADR cũng phải bao gồm cả những điều mà theo lý thuyết có thể được coi là tác dụng phụ. Mục đích chính là nhận ra được các vấn đề đang gây đau đớn và khó chịu không cần thiết cho người bệnh. Khi thay đổi cách sử dụng một thuốc cũ, khi phối hợp với một thuốc khác theo cách mới, hoặc khi sử dụng cho mục đích mới, đều có thể gây những phản ứng không mong muốn mới hoặc hay gặp hơn.

Vì vậy, báo cáo ADR phải nêu những mối liên quan nghi ngờ giữa thuốc và triệu chứng không mong muốn. Chỉ bằng cách này, thì mới có thể phát hiện được những vấn đề mới. Chỉ khi tìm ra vấn đề mới, thì mới xử trí được chúng.

Cách báo cáo ADR: Phải dựa trên cơ sở những tác dụng có hại và tác dụng phụ nghi vấn. Không cần thiết phải xác nhận những triệu chứng nhận xét thấy có thật sự là tác dụng có hại hay phụ không. Ý tưởng tổng quát của việc báo cáo là thu thập dấu hiệu, dựa trên những quan sát nghề nghiệp từ những tình huống mà người bệnh dùng thuốc, thấy có phản ứng và triệu chứng không mong muốn.

Khi những phản ứng này xảy ra, điều quan trọng là phải mô tả kỹ các triệu chứng, thời gian triệu chứng xuất hiện, kết thúc và ghi chép tất cả những thuốc mà người bệnh đã dùng. Cũng cần hỏi người bệnh về tự dùng thuốc và thuốc cổ truyền. Cần thông tin về tình hình bệnh của người bệnh, và thông tin về thời gian của tất cả các thuốc mà người bệnh được cho dùng hoặc đã tự dùng. Theo nguyên tắc, mọi phản ứng nghiêm trọng và đặc biệt tất cả những phản ứng có hại gây chết người hoặc đe dọa tính mạng phải được báo cáo. Trong khi điều trị với thuốc mới, có một nguyên tắc quốc tế là phải báo cáo ngay mọi phản ứng và triệu chứng không mong muốn phát hiện được.

Trách nhiệm theo dõi ADR:

Mỗi bác sĩ, cán bộ y tế hoặc dược sĩ có trách nhiệm nghề nghiệp với bệnh nhân của mình, giáo dục và cho lời khuyên nhằm mục đích hạn chế nguy cơ. Mọi cán bộ y tế sau đó có trách nhiệm phải báo cáo về nghi vấn tác dụng không mong muốn nếu triệu chứng xảy ra có thể chỉ ra rằng đó là một tác dụng không mong muốn có hại.

Phòng ngừa ADR

Nhiều phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc và tác dụng phụ có thể phòng ngừa, nếu tuân thủ những nguyên tắc sau đây:

1. Không bao giờ kê đơn bất kỳ thuốc nào mà không có chỉ định rõ ràng biện minh cho việc kê đơn thuốc đó.

2. Nếu người bệnh mang thai, rất hạn chế dùng thuốc.

3. Hỏi người bệnh về dị ứng. Dị ứng mắc trước đó là một yếu tố dự đoán tin cậy về nguy cơ dị ứng với thuốc.

4. Hỏi người bệnh xem trước đó đã dùng bất kỳ thuốc nào chưa, kể cả những thuốc tự dùng. Sử dụng thuốc trước đó cũng có thể gây tương tác thuốc nghiêm trọng và bất ngờ.

5. Tránh những phối hợp thuốc không cần thiết. Hãy dùng càng ít thuốc nếu có thể.

6. Tuổi tác, các bệnh gan hoặc thận có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa và khả năng đào thải thuốc. Ở những người bệnh này, cần phải dùng liều thấp hơn bình thường.

7. Cung cấp những chỉ dẫn thật rõ ràng và giáo dục bệnh nhân, cả về bệnh và về cách sử dụng đúng thuốc đã kê đơn.

8. Khi có nguy cơ là các thuốc được kê đơn có thể gây phản ứng có hại, phải giáo dục người bệnh về cách nhận biết các triệu chứng sớm, như vậy vấn đề phản ứng có hại có thể được điều trị sớm ở mức có thể.

Nhận biết và xử trí các triệu chứng da quan trọng của ADR

Các phản ứng da với thuốc rất quan trọng cần nhận biết, một mặt vì tính chất nghiêm trọng của chúng, mặt khác đó là sự cảnh báo về những phản ứng thuốc nghiêm trọng hơn thậm chí đe dọa tính mạng.

Ban đỏ dát sần: Phản ứng ngứa và tróc vảy, có thể tự hết nếu ngừng thuốc, chiếm một tỷ lệ lớn trong tất cả những phản ứng da do thuốc.

Mày đay/phù mạch: Mày đay là một cảnh báo quan trọng vì có mối liên quan rất chặt chẽ với phản ứng phản vệ đầy đủ và hen nặng. Mày đay xuất hiện đột ngột, cùng với ban đỏ ngứa phân tán. Thường dịu đi trong vòng 24 giờ. Ban da bọng nước được tạo thành là do hậu quả giải phóng histamin, có thể do nhiều quá trình gây ra. Ðiều quan trọng cần nhớ: Phản ứng phản vệ là do sự hoạt hóa của các chất trung gian rất giống nhau. Phù mạch khác về mặt hóa sinh, tuy nhiên cũng có thể rất nặng khi liên can đến các niêm mạc đường hô hấp trên. Nó có thể đe dọa tính mạng bằng cách trực tiếp gây tắc nghẽn đường thở. Phù mạch có thể do các thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin. Các penicilin và aspirin cũng có thể gây ra phù mạch thông qua sự hoạt hóa bổ thể qua trung gian IgE hoặc IgG. Phản ứng mày đay cũng có thể phát triển do kết quả của cái được gọi là bệnh huyết thanh. Trong trường hợp này, mày đay tồn tại lâu hơn bình thường và phối hợp với các triệu chứng toàn thân. Ðiều trị bằng adrenalin, glucocorticoid và kháng histamin. Ngừng các thuốc nghi vấn, và cẩn thận tránh dùng lại những thuốc đó. Hen được điều trị theo những hướng dẫn chuẩn.

Ban cố định do thuốc: Phản ứng này có những ranh giới rõ rệt, tổn thương ban đỏ đau ở bàn tay, mặt, cẳng tay và bộ phận sinh dục. Tăng sắc tố cục bộ thường tồn tại sau khi hồi phục. Tiếp xúc lại với thuốc nghi vấn lại gây các ban mới ở cùng nơi. Các thuốc gây phản ứng này bao gồm sulphonamid, tetracyclin, barbiturat, salicylat, dapson.

Phản ứng thuốc nhạy cảm ánh sáng: Phản ứng này giới hạn ở những vị trí tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và có thể do một phản ứng dị ứng ánh sáng qua trung gian miễn dịch thí dụ sau khi dùng clorpromazin, sulphanilamid, amiodaron. Phản ứng cũng có thể trực tiếp độc với ánh sáng và không liên quan đến miễn dịch, thí dụ sau khi dùng tetracyclin, sulphonamid, griseofulvin, naproxen và furosemid liều cao. Viêm da ánh sáng cũng có thể phát triển sau liệu pháp tia X, có thể tăng lên nhiều do một số thuốc. Hạn chế tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, nếu vẫn phải tiếp tục điều trị với thuốc.

Hồng ban đa dạng và hội chứng Stevens-Johnson: Phản ứng này tương đối thường gặp nhưng không phải luôn luôn là do thuốc gây nên. Các triệu chứng gồm: Xuất hiện đột ngột, thương tổn ban cả ở da và niêm mạc; các vị trí ưu tiên hay bị và các thương tổn tách biệt có thể phát triển dáng vẻ hoại tử hoặc dạng "bia bắn". Phản ứng này cũng phối hợp với sốt, khó chịu và viêm họng do liên quan đến niêm mạc (hội chứng Stevens - Johnson). Ðây là một thể bệnh nặng gây hoại tử biểu bì hội lưu. Các thuốc được biết có thể gây phản ứng này là salicylat, sulphonamid, penicilin, sulphonylurê và barbiturat. Ðiều trị: Ngừng các thuốc nghi vấn, điều trị glucocorticoid và adrenalin và nếu cần để kiềm chế phá hủy mô, dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác.

Viêm da tróc: Phản ứng này thể hiện ban đỏ, và có tư liệu chứng minh rõ ràng là do barbiturat, salicylat, penicilin, sulphonamid và sulphonylurê.

Hoại tử biểu bì độc (TEN): Xuất hiện nhanh với ban dạng sởi hoặc hội lưu kèm với hoại tử mụn nước rộng khắp, và nhạy cảm đau ở da "kiểu vết thương bỏng". Cần phân biệt với các mụn nước nguyên vẹn riêng rẽ do bọng nước tự miễn. Có sự chồng lẫn lên nhau giữa TEN, hồng ban đa dạng và hội chứng Stevens - Johnson. Cũng có hai dạng khác nhau cần chú ý xem xét: ở người lớn dạng gây do quá mẫn với thuốc, ở trẻ nhỏ dạng gây do tác dụng hoại tử trực tiếp của độc tố tụ cầu. Loại này có thể do penicilin, sulphonamid, các kháng sinh khác, sản phẩm máu, thuốc chống viêm không steroid hoặc thuốc chống co giật (không có báo cáo với acid valproic). Ðiều trị: Hỗ trợ cân bằng dịch và điện giải. Dùng kháng sinh chống nguy cơ nhiễm khuẩn. Hỗ trợ chống tác dụng của chảy máu, bao gồm chảy máu đường tiêu hóa. Quan sát nguy cơ phù phổi và hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn. Ðiều trị chống đông dự phòng với heparin tiêm dưới da 5000 đvqt, 3 lần/24 giờ. Giảm đau và thuốc an thần. Ðiều trị sốt cao.

Các phản ứng penicilin thông thường:

Các phản ứng với penicilin gặp ở 1-10% số bệnh nhân điều trị, nhưng chỉ có 0,04% của số này, nghĩa là khoảng 1/50.000 người điều trị bị phản ứng dị ứng nặng. 10% dị ứng với penicilin cũng dị ứng chéo với cephalosporin. Các phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng (typ I) thông qua trung gian IgE, hoặc trong một số trường hợp hiếm gặp qua trung gian IgG có liên quan đến bệnh huyết thanh. Những phản ứng này dẫn tới các phản ứng phản vệ, mày đay và nguy cơ sốc. Hay gặp nhất là phản vệ với penicilin tiêm tĩnh mạch. Yếu tố di truyền dị ứng bẩm sinh, dị ứng khác, atopi là những yếu tố nguy cơ để dự đoán phản ứng.

Ngoại ban kèm hoặc không kèm theo ngứa nhẹ: Tiếp tục điều trị, nhưng phải theo dõi người bệnh. Nếu người bệnh đã có phản ứng ngoại ban không kèm ngứa trong lần điều trị trước với penicilin: Ðiều trị liều đầu tiên phải tiến hành tại bệnh viện, giữ người bệnh để theo dõi và chuẩn bị tốt để xử trí nếu có phản ứng dị ứng.

Mày đay vừa phải hoặc ngoại ban kèm ngứa: Ngừng điều trị, tiêm adrenalin, dùng thuốc kháng histamin, dùng glucocorticoid. Không bao giờ được điều trị lại với penicilin, trừ khi được giải mẫn cảm.

Mày đay nặng hoặc mày đay kèm với sưng khớp và mặt: Ngừng điều trị. Ðiều trị với adrenalin, gluco-corticoid và kháng histamin. Không bao giờ điều trị lại với penicilin.

Phản ứng da niêm mạc hoặc các phản ứng da nặng khác: Ngừng và không bao giờ điều trị lại bằng penicilin.